脑内血肿清除术
一、病历摘要
姓名×××，女，79岁。
主诉：（代）意识不清伴呕吐90 min。
现病史：90 min前家属发现患者意识不清，呼之不应，伴呕吐，呈喷射样，呕吐物为咖啡色样胃内容物，鼾音重，无口唇发绀及呼吸困难，无肢体抽搐，急拨打120送来我院。急诊查16排CT颅脑平扫：检查意见：1．右侧外囊、额叶及左侧颞叶脑出血并破入脑室系统，脑疝形成可能；2．梗阻性脑积水；3．脑白质脱髓鞘；4．脑萎缩；5．双侧上颌窦及筛窦炎症。予降压、止血、甘露醇脱水等处理，为求进一步诊治，以“脑出血”为诊断收入院。发病以来，患者意识昏迷，未进饮食，未排大小便，近期体重无明显变化。
既往史：10余年前因“左肾盂Ca”在省人民医院行“根治术”，无放疗化疗，住院期间有输血，无过敏史，术后定期复查未见转移。4年前因“脑出血”在市人民医院住院药物治疗，意识清醒，遗留记忆力下降，痴呆及言语不清，右侧肢体无力，走路跛行，近一年症状加重，生活半自理。高血压4年，未监测血压。口服阿托伐他汀及阿司匹林4年。否认冠心病、糖尿病等病史，否认“病毒性肝炎”、“结核”等传染病史，预防接种随社会进行，无自行用药史。否认药物食物过敏史。
个人史：出生于原籍，从事中体力劳动，2月前遂子女来本地居中，无疫水接触史，否认冶游史。无吸烟饮酒史。无新冠肺炎中高风险地区密接史，未接种新冠疫苗。
婚姻史：22岁结婚，现配偶于30年前因意外去世。
月经生育史：月经史不详，孕6产6，2子4女，无难产史。
家族史：父母及1哥1弟均已去世（死因不详），余1弟1妹体健，子女体健。否认家族中遗传史及类似病史。
二、查体
体格检查：T 36.4℃，P 140次/分，R 15次/分，BP 210/80 mmHg，体重：卧床（未测）。患者意识不清，呼之不应，发育正常，营养中等，全身皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹，无皮下结节、瘢痕，无瘀点、紫癜、瘀斑、血肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无水肿，巩膜无黄染。外耳道无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大、对称、无血管杂音、无触痛。胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常。心前区无隆起，心尖冲动位于第五肋间左锁骨中线内侧1 cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率140次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及，Murphy征阴性，未触及包块，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区、双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门、外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿，四肢无畸形，肌张力不高，生理反射存在，双侧巴宾斯基征未引出。
专科检查：神志昏迷，头颅大小正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径左3 mm，右3 mm，对光反射双侧迟钝。颈软，颈静脉无怒张，桶状胸，呼吸规整，双肺呼吸音对称，可间及干性啰音，心率140次/分，律齐，备瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软，全腹未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，肠鸣音3次/分，无气过水声。四肢无畸形，肌张力不高，生理反射存在，双侧巴宾斯基征未引出。GCS评分：E1V1M2。
辅助检查：（2021-11-30）16排CT颅脑平扫：检查：1．右侧外囊、额叶及左侧颞叶脑出血并破入脑室系统，脑疝形成可能；2．梗阻性脑积水；3．脑白质脱髓鞘；4．脑萎缩；5．双侧上颌窦及筛窦炎症。
初步诊断：1．右侧外囊、额叶及左侧颞叶脑出血并破入脑室；2．脑疝；3．梗阻性脑积水；4．误吸；5．窦性心动过速；6．应激性消化道出血；7．脑萎缩；8．脑出血后遗症；9．原发性高血压3级，极高危。
三、手术记录
手术名称：脑内血肿清除术、脑室钻孔引流术。
麻醉方法：全身麻醉。
手术开始时间：2021-12-01 02：08。
手术结束时间：2021-12-01 04：40
手术时长：152 min。
手术经过：患者全身麻醉插管接呼吸机，取平卧位，术前30 min静脉滴注头孢呋辛钠1.5 g，常规全头部消毒铺无菌巾，取鼻根后11 cm，中线左侧旁开2.5 cm，全层切开头皮长约4.0 cm，牵开，颅钻钻孔，骨蜡止血，烧灼硬膜后尖刀挑开硬膜，术区止血，用脑穿针穿刺侧脑室前角，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道连线，成功后退针，选择14脑室引流管穿刺侧脑室前角，深约5.5 cm，可见血性脑脊液流出，头皮另戳口引出、固定，术区无明显活动性出血，术区填充吸收性明胶海绵及止血纱，逐层缝合头皮，无菌敷料包扎，引流管通畅，引流管接引系统，待用。取右侧中线旁开3 cm纵行切开长约6 cm，颅骨钻孔，铣刀去除骨瓣大小约3 cm×3 cm，四周悬吊硬膜，十字切开硬膜，电灼皮层，纵行切开约2 cm，置入工作鞘，上显微镜，镜下吸除血肿量约40 mL，可见活动性出血，予以电灼止血，创面敷止血纱，生理盐水冲洗术腔无活动出血，脑组织塌陷，脑搏动良好，人工硬膜严密修补缝合，2枚连接片，4枚螺钉复位固定颅骨，未放置引流，逐层缝合头皮，无菌辅料包扎。术中出血200 mL，术中输晶体1800 mL，胶体液1000 mL，术中输B型Rh阳性悬浮红细胞4单位。术毕带气管插管送GICU诊治。
术中输血：B型Rh阳性悬浮红细胞4单位。
组织病理：无。
植入物：人工硬膜6 cm×8 cm一张，颅骨连接片2片，螺钉4枚。
四、护理
1．术前护理
（1）术前护理术前一天访视患者，护理人员来到患者身边，轻握其双手与之交谈，耐心倾听患者的顾虑，并针对其可能存在的焦虑、抑郁情绪给予开导，并向患者讲解手术的目的、注意事项、可能达到的预期效果等，树立其面对疾病治愈的信心。必要时可通过播放舒缓的音乐营造温馨的气氛，以减少其不良情绪。
（2）提前30 min调节手术室内的温度及湿度至适宜范围，手术过程中注意对患者给予必要的遮挡，同时注意保护好患者的隐私，遮挡其私处，减少不必要的人员流动。
（3）在为患者摆放体位时，询问并观察患者是否舒适。并将手术部位完全暴露，避免因长时间保持一个体位而造成局部血液循环不畅等情况。手术体位既要符合手术要求，又能使患者舒适安全。各种垫子要柔软、安放舒适，各隆突部位贴好保护膜以防局部压力性损伤。
（4）手术器械及用物的准备：电刀机器，负极板及连接线，电刀头，自体血回收机，脑外手术器械及一次性无菌物品。熟练掌握手术中的各种仪器设备的性能、操作程序、正确的使用方法。
2．术中护理
（1）皮肤完整性受损：手术时间长，手术体位特殊，在骶尾部、足部等受压部位放置防压力性损伤垫。使用电刀前正确粘贴负极片，粘贴处皮肤完整，肌肉丰富。使用正确大小的负极板，禁止剪裁，确保电流回路，在正确位置粘贴体外除颤板。
（2）根据手术需要调节手术台倾斜方向和高度，器械护士提前20 min洗手上台，检查手术器械，协助医生消毒铺巾。协助器械护士将负极板线、电刀线连接并调节好，并与器械护士一起检查器械性能并清点器械敷料。
（3）预防低体温的发生：室温调节22～25℃，湿度40%～60%。术前盖棉被，术中非手术区域覆盖被单或使用暖风机、水床。静脉输入液体使用液体加温仪，术前加温冲洗液。
（4）术中密切观察手术进行情况和监测患者生命体征，术前30 min及术中3 h遵医嘱给予抗生素，随时做好各项工作协助麻醉师使患者平稳顺利度过手术。
（5）下肢静脉血栓形成：由于手术时间较长，患者固定体位，术中要经常变换体位，间隔一定时间给患者进行腿部按摩或穿弹力袜，以减少血栓的形成。
（6）将患者的双手固定于身体两侧，患者处于全身麻醉，术中做好约束，预防坠床。
3．术后护理
（1）引流管护理：严格执行无菌操作，防止发生切口感染或尿道口逆行性感染。正确连接引流管与引流袋，维持引流通畅，不可受压，折曲、阻塞、漏气。过床时防止各种管道脱落，转运过程中要妥善安放。
（2）观察头部切口敷料渗液、渗血情况，引流管的量及性质并记录，出手术室前将引流出的液体放空以便与监护室人员进行交接。
（3）皮肤护理：手术结束后，将粘贴在患者身体上的负极板轻柔地揭下来，由于手术时间较长切莫暴力撕去，损伤皮肤。
（王 燕）