七、病毒性心肌炎
病毒性心肌炎（viral myocarditis）是指病毒侵犯心脏所引起的以心肌炎性病变为主的疾病，病变也可累及心包或心内膜。本病临床表现轻重不一，取决于年龄和感染的急性或慢性过程。儿童期病毒性心肌炎的发病率不确切。新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，死亡率高达50%。
对大部分患儿无不适不必用药。大多数病毒性心肌炎患儿经适当治疗、休息后能痊愈。急性病毒性心肌炎很少可因严重心律失常、急性心衰和心源性休克而猝死，部分慢性病毒性心肌炎可演变为心肌病，心肌瘢痕明显形成的患者可表现出心律失常或心电图的持续异常、心脏扩大、心功能减退。
（一）概述
1．病因及发病机制
任何病毒感染均可引起心肌炎。常见病毒有柯萨奇病毒（B组和A组）、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒以及流行性腮腺炎病毒等。本病发病机制尚不清楚，一般认为与病毒及其毒素早期经血液循环直接侵犯心肌细胞有关，病毒感染后的变态反应和自身免疫也与发病有关。
2．治疗要点
治疗原则：主要为控制感染、对症治疗和防治并发症。
1）休息：可减轻心脏负荷。
2）改善心肌营养。
（1）1，6-二磷酸果糖（FDP）：可改善心肌细胞代谢。
（2）大剂量维生素C和能量合剂：维生素C有清除自由基的作用，可改善心肌代谢及促进心肌恢复，对心肌炎有一定疗效。能量合剂有加强心肌营养、改善心肌功能的作用。
（3）泛醌1：有保护心肌和清除自由基的作用。
（4）中药：在常规治疗的基础上加用中药生脉饮、丹参或黄芪等中药。
3）应用肾上腺皮质激素：激素通常不使用，多用于急重病例。有改善心肌功能、减轻心肌炎性反应和抗休克作用。
4）控制心力衰竭：常用的强心药有地高辛、毛花苷C。重症患儿加用利尿剂时，尤应注意电解质平衡，以免引起心律失常。
5）救治心源性休克：一般应用肾上腺皮质激素静脉大剂量滴注，或大剂量维生素C静脉推注，可取得较好的效果；如效果不满意，可应用调节血管紧张度的药物如多巴胺、异丙肾上腺素和间羟胺等。
（二）临床表现
1．健康史
详细询问病史，了解患儿有无呼吸道感染史，有无心累、气紧，活动受累等表现。
2．身体状况
（1）症状：取决于病变的广泛程度与部位。重者可猝死，轻者可无症状，常因体检时发现心电图异常。临床确诊患儿中，90%以心律失常为主诉或首见症状。当心肌受累时，常诉心前区隐痛、胸闷、心悸、恶心、乏力、头晕；心脏轻度扩张，心动过速、心音低钝及奔马律。少数患儿起病后迅速发展为心力衰竭或心源性休克。部分隐匿型心肌炎患儿，常无明显的呼吸道和肠道感染的前驱症状，只在劳累后出现身体不适，检查时发现心脏已扩大。
（2）体征：轻者无心脏扩大；心肌炎广泛而严重者，心脏扩大显著。心尖区第一音低钝，部分可有奔马律、心包摩擦音。可有心律失常，以房性与室性期前收缩最常见，为猝死的原因之一。心尖区可能有收缩期吹风样杂音或舒张期杂音。
3．辅助检查
（1）心电图：可见严重心律失常、T波降低或ST-T改变。
（2）实验室检查：急性期白细胞总数多增高，以中性粒细胞为主。部分患儿血沉轻度增快。病毒学依据：血清病毒中和抗体测定阳性结果；咽、肛拭病毒分离如阳性，有辅助意义。血清心肌酶谱测定：病程早期血清肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶（LDH1）、血清谷草转氨酶（SGOT）都增高。心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。
（3）胸片或超声心动图检查：可见心脏扩大。
（4）心脏磁共振检查是近几年发现的诊断心肌炎最有价值的检查手段，可以发现早期心肌炎的心肌水肿和晚期心肌纤维化，在儿科的应用价值尚需进一步研究。
（5）心内膜心肌活检是诊断心肌炎的金标准。研究发现，它不仅具有诊断价值，还可以预测预后。
4．心理-社会状况
了解患儿既往有无住院经历，家长对疾病的病因和防护知识的了解程度；患儿居住环境及家庭经济状况如何，家长是否有恐惧、焦虑等不良心理反应。
（三）护理诊断
1．活动无耐力
与心肌收缩力下降、组织供氧不足有关。
2．潜在并发症
心律失常、心力衰竭、心源性休克。
3．焦虑
与病程长、活动受限制和休学后落课有关。
4．预期目标
（1）患儿能适当限制活动，满足基本生活需要。
（2）住院期间不发生并发症，或发生并发症能及时发现，及时处理。
（四）护理措施
1．合理休息
急性期应卧床休息，至少至热退后3～4周基本恢复正常时逐渐增加活动量。恢复期避免剧烈运动，继续限制活动，一般总休息时间不少于半年。心功能不全或心脏扩大者，应绝对卧床休息，并延长卧床时间，到心衰控制、心脏功能好转再逐渐开始活动。
2．严密观察病情，及时发现并发症并处理
（1）对严重心律失常的患儿，应持续进行心电监护，发现多源性期前收缩、频发期前收缩、心动过速、心动过缓、完全性房室传导阻滞或扑动、颤动时，应立即报告医师，采取紧急处理措施。
（2）严密观察生命体征、意识、皮肤黏膜颜色、尿量。
（3）预防心力衰竭，尽量避免呼吸道感染、剧烈运动、情绪激动、饱餐、寒冷、用力排便等。静脉输液过程中滴速不应太快，以免诱发心力衰竭。一旦发现患儿有呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿啰音等征象，应立即给氧，置患儿于半卧位，保持安静，通知医生并协助处理。
（4）控制输液速度，不应过快，尤其使用血管活性药物时，准确控制滴速。
（5）使用洋地黄类药物时，注意药物不良反应，观察用药反应，避免洋地黄中毒。心源性休克使用血管活性药物时，注意单位时间准确用药，保护静脉通道，避免组织损伤。大剂量使用丙球时，注意用药反应，先慢速滴入，待患儿无不良反应时，再匀速输入。
（五）健康指导
1．向患儿及其家属说明休息的重要性，使患儿及家长能自觉配合治疗。
2．对患儿和家长介绍本病知识，减少患儿和家长紧张、焦虑、恐惧心理。
3．教会患儿和家长测脉率、节律，若发现异常或出现心悸、胸闷等不适应，及时复诊。
4．带抗心律失常药物出院的患儿，告知家长用药的名称、剂量、使用方法、用药后可能的不良反应。
5．指导患儿进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，尤其注意补充富含维生素C的食物。
6．指导患儿及家长出院后预防感冒，门诊定期复查。出院后分别在1个月、3个月、6个月、1年时到医院复查。
经过治疗和护理，患儿能理解病毒性心肌炎的病因，必要时适当限制活动；住院期间无并发症发生，发生发症后能得到及时处理；患儿或家长能获得相关疾病知识或及时的心理支持，能正确用药，定期随访。
（林月明）