主动脉瓣置换术加心脏搭桥术
一、病历摘要
姓名×××，男，68岁。
主诉：活动后胸闷伴心悸3年，再发1月，加重2 h。
现病史：3年前于活动后出现心悸、胸闷，无胸痛、乏力、出汗，无气喘、呼吸困难，无头晕、头痛、恶心、呕吐，持续数分钟，于休息后缓解，未治疗。后上述症状间断出现，多于活动后发生，于当地医院就诊，考虑冠心病，予以相关药物治疗后未见好转，1月前患者上述症状再发，后于我院就诊，完善冠状动脉造影示血管狭窄最重80%，完善超声心动图示LVEF47%伴主动脉瓣重度关闭不全，心电图示房颤，完善食管超声示左心房内血栓形成，予以抗凝及改善心衰的药物治疗后，患者症状未见明显好转。2 h前患者自觉症状较前加重，持续时间较前延长，伴随症状同前，今患者为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“心房颤动，心功能不全，冠心病、主动脉关闭不全”收住我科。患者自发病来，精神可，饮食可，大小便正常，体重未见明显变化。
既往史：高血压30年，最高血压200/130 mmHg，平素口服“厄贝沙坦片、氨氯地平片”，血压控制欠佳。否认“糖尿病”等病史，否认“病毒性肝炎”、“结核”等传染病史，否认手术及外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史，预防接种随社会进行。
个人史：生于原籍，久居当地，否认疫水及疫区居住史。否认有毒有害物质接触史，否认冶游史。否认吸烟史；饮酒史40年，偶尔饮酒，150 mL/次。否认其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育有1子1女。
家族史：父已故，母亲已故。否认家族性传染病及遗传病史。
二、查体
体格检查：T 36.8℃，P 124次/分，R 20次/分，BP 148/90 mmHg，体重70 kg。发育正常，营养中等，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹，无皮下结节、瘢痕，无瘀点、紫癜、瘀斑、血肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3 mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，双鼻窦区均无压痛。口唇红润，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大、对称、无血管杂音、无触痛。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及，Murphy征阴性，未触及包块，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区、双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门、外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。
专科检查：口唇无绀紫，颈静脉无怒张，心前区无隆起，心前区未触及震颤，心界无扩大，心率124次/分，心律不齐，主边脉瓣区可闻及舒张期杂音，肝肋缘下末触及，双下肢无水肿，周围血管征阴性，足背动脉搏动可，无杵状指（趾）。
辅助检查：心电图：心房颤动。
初步诊断：1．心功能不全，NYHA级Ⅲ级；2．心房颤动；3．冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心痛；4．高血压3级（极高危组）；5．肺动脉高压。
三、手术记录
手术名称：主动脉瓣机械膜置换术、二尖瓣成形术、三尖瓣成形术、心脏射频消融改良迷宫术、左心耳切除术、冠状动脉旁路移植术、心脏表面临时起搏器安置术。
麻醉方法：静吸复合全身麻醉。
手术开始时间：2021-11-29 09：42。
手术结束时间：2021-11-29 16：50。
手术时长：428 min。
手术经过：患者取仰卧位，麻醉成功后取平卧位，取双侧小隐静脉备用。食管超声提示：主动脉瓣增厚、回声增强，大量反流，瓣环23 mm。二尖瓣瓣叶增厚、钙化，开放稍受限，瓣口面积2.0 cm2，瓣环扩张，后瓣僵硬，中量反流，三尖瓣瓣环扩张，少量反流。依次消毒、铺巾，沿胸骨正中切口开胸，切开心包予以悬吊，探查见左心明显增大。静脉肝素化，常规主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环，降温后阻断升主动脉远端，切开升主动脉，左、右冠灌注含血心脏停搏液，心脏停搏满意，行改良迷宫Ⅳ射频消融术。探查见主动脉瓣增厚，主动脉瓣大量反流。切开右房及房间隔，探查左心房无血栓，探查二尖瓣瓣环扩张，狭窄并关闭不全，同食管超声。切除左心耳，右侧小隐静脉与后降支端-侧吻合，左侧小隐静脉与第二对角支端-侧吻合。二尖瓣沿AC、PC交界切开，消除二尖瓣前、后瓣增厚组织，探查二尖瓣前、后瓣活动度可，瓣叶对合高度一致，间断缝合植入爱德华30#二尖瓣成形环，注水试验见瓣叶启闭可，未见反流。连续缝合关闭房间隔切口，探查三尖瓣瓣环扩大，间断缝合植入爱德华32#三尖瓣成形环，右室注水见三尖瓣关闭良好。切除主动脉瓣，间断缝合植入圣犹达Regent23#主动脉双叶环上机械瓣，试瓣见机械瓣启闭良好，连续缝合关闭升主动脉切口，连续缝合关闭右房切口。复温，充分排气后开循环，20 J心内电除颤，复跳，窦性心律。双侧小隐静脉另端与升主动脉端-侧吻后，充分排气后打结。查各桥血管走形自然，无张力或扭曲，各吻合口无漏血。调整后停机，食管超声探查：主动脉瓣位人工瓣回声，启闭良好，二尖瓣、三尖瓣探及微量返流信号。拔除各插管，鱼精蛋白中和肝素，放置心包、纵隔引流管，放置临时起搏导线，清点纱布器械无误，彻底止血后逐层关胸。术毕，窦性心律，HR 87次/分，BP 110/54 mg，血氧饱和度100%。术中输液1500 mL，出血600 mL，尿量2050 mL，肌血400 mL。09：10、12：10分别应用头孢呋辛钠针1.5 g预防感染，无不良反应。
木中输血：无。
组织病理：主动脉瓣、二尖瓣瓣叶增厚组织、左心耳。
植入物：圣犹达Regent23#主动脉双叶环上机械瓣、爱德华30#二尖瓣成形环、爱德华32#三尖瓣成形环、胸骨结扎带×1。
四、护理
1．术前护理
（1）术前护理术前一天访视患者，护理人员来到患者身边，轻握其双手与之交谈，耐心倾听患者的顾虑，并针对其可能存在的焦虑、抑郁情绪给予开导，并向患者讲解手术的目的、注意事项、可能达到的预期效果等，树立其面对疾病治愈的信心。必要时可通过播放舒缓的音乐营造温馨的气氛，以减少其不良情绪。
（2）提前30 min调节手术室内的温度及湿度至适宜范围．手术过程中注意对患者给予必要的遮挡，同时注意保护好患者的隐私，遮挡其私处，减少不必要的人员流动。
（3）在为患者摆放体位时，询问并观察患者是否舒适。并将手术部位完全暴露，避免因长时间保持一个体位而造成局部血液循环不畅等情况。手术体位既要符合手术要求，又能使患者舒适安全。各种垫子要柔软、安放舒适，各隆突部位贴好保护膜以防局部压力性损伤。
（4）手术器械及用物的准备：除颤仪，除颤板，电刀机器，负极板及连接线，电刀头，制冰机，制冰用乙醇，自体血回收机，心脏手术器械、搭桥特殊器械及一次性无菌物品。熟练掌握手术中的各种仪器设备的性能、操作程序、正确的使用方法。
2．术中护理
（1）皮肤完整性受损：手术时间长，手术体位特殊，在骶尾部等受压部位放置防压力性损伤垫。使用电刀前正确粘贴负极片，粘贴处皮肤完整，肌肉丰富。使用正确大小的负极板，禁止剪裁，确保电流回路，在正确位置粘贴体外除颤板。
（2）根据手术需要调节手术台倾斜方向和高度，器械护士提前20 min洗手上台，检查手术器械，协助医生消毒铺巾。协助器械护士将负极板线、电刀线连接并调节好，并与器械护士一起检查器械性能并清点器械敷料。
（3）预防低体温的发生：室温调节22～25℃，湿度40%～60%。术前盖棉被，术中非手术区域覆盖被单或使用暖风机、水床。静脉输入液体使用液体加温仪。术前加温冲洗液，消毒液。
（4）术中密切观察手术进行情况和监测患者生命体征，在前30 min及术中3 h遵医嘱给予抗生素，随时做好各项工作协助麻醉师使患者平稳顺利度过手术。
（5）做好约束，预防坠床。
3．术后护理
（1）引流管护理：严格执行无菌操作，防止发生切口感染或尿道口逆行性感染。正确连接引流管与引流袋，维持引流通畅，不可受压，折曲、阻塞、漏气。过床时防止管道脱落。
（2）观察腹部切口敷料渗液、渗血情况，引流管的量及性质。
（3）皮肤护理：手术结束后，将粘贴在患者身体上的负极板及体外除颤板轻柔地揭下来，由于手术时间较长切莫暴力撕去，损伤皮肤。
（王 燕）