经阴道单孔腹腔镜辅助下子宫全切术
一、病历摘要
姓名×××，女，72岁。
主诉：发现阴道脱出物2个月。
现病史：绝经23年，2个月前站立状态提重物、打喷嚏等腹压增加时发现阴道脱出物，约4 cm×4 cm×3 cm，伴下坠感，无腰痛，无阴道出血，无尿失禁，无尿急、尿频、尿痛症状，无里急后重，平卧休息后可自行还钠，半个月前至我院门诊就诊，诊断为“子宫Ⅱ度脱垂”，给予雌激素软膏涂阴道壁，今为进一步诊治，来我院，门诊以“子宫Ⅱ度脱垂”收住院。发病以来精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素体健，无肝炎、结核等传染病史，无原发性高血压、糖尿病、心脏病、肿瘤病史。无手术、外伤史，无输血、献血史。无药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史：生长于原籍，无外地久居史，无疫水及疫区接触史，无新冠肺炎中高风险地区接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：24岁结婚，现配偶体健。夫妻感情和睦。
月经生育史：初潮年龄14岁，绝经年龄49岁。月经量中等，偶有痛经。孕3产2，1976年足月顺娩1男活婴，1979年足月顺娩1活女婴，人工流产1次。无不良孕产史。
家族史：父母去世（死因不详）。2姐1妹体健。1子1女体健。家族中无遗传病及传染病史。
二、查体
体格检查：T 36.3℃，P 73次/分，R 18次/分，BP 122/64 mmHg，体重58 kg。发育正常，营养中等，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹，无皮下结节、瘢痕，无瘀点、紫癜、瘀斑、血肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3 mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，双鼻窦区均无压痛。口唇红润，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大、对称、无血管杂音、无触痛。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖冲动位于第五肋间左锁骨中线内侧1 cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心率73次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及，Murphy征阴性，未触及包块，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区、双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门、外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig征均未引出。
专科检查。外阴：发育正常、已婚经产式；阴道：畅，容2指，见少量白色分泌物；腹压增加时阴道前壁全部脱出阴道口，阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内，宫颈：常大，光滑，无摇举痛及接触性出血；膜压增加时宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内，宫体：前位，已萎缩，小于正常，质中，活动可，无压痛，附件：双侧附件未触及明显异常。
辅助检查。盆底三维超声：静息状态测里，未见残余尿，逼尿肌厚度正常，尿道内口关闭，膀胱后角完整，尿道周围未见液性暗区及散在钙化点。CDFI：尿道周围见稀疏彩色血流信号，膀胱颈位于耻骨联合水平线上22 mm。子宫及直肠壶腹部均位于耻骨联合水平线以上。Valsalva动作：膀胱颈移动度25 mm，膀胱位于耻骨联合以下3 mm，膀胱后角完整，尿道内口关闭，子宫位于耻骨联合水平线以下8 mm，直肠壶腹部位于耻骨联合水平线以下11 mm，见直肠膨出，盆底肌肉收缩状态，未见肛提肌断裂声像，肛门括约肌完整。子宫：呈后位，大小约30 mm×21 mm×31 mm，体积缩小，包膜光滑，肌层回声欠均匀，可见点状强回声，内膜呈线状，下段内膜线分离1.2 mm，宫颈厚18 mm。附件：双侧卵巢因干扰显示不清。子宫直肠窝未见液性暗区。
初步诊断：1．子宫脱垂Ⅱ度；2．阴道前壁脱垂Ⅲ度；3．阴道后壁脱垂Ⅰ度。
三、手术记录
手术名称：经阴道子宫切除术、经阴道单孔腹腔镜下双侧卵巢和输卵管切除术、腹腔镜辅助阴道骶棘韧带悬吊术、阴道前后壁修补术。
麻醉方法：全身麻醉。
手术开始时间：2021-11-17 17：45。
手术结束时间：2021-11-17 21：10。
手术时长：205 min。
手术经过：全身麻醉成功后，取截石位，常规消毒铺巾，金属导尿管导尿，暴露阴道，再次消毒阴道及宫颈。以组织钳夹持子宫颈前后唇，金属导尿管探查膀胱宫颈附着最低处，于阴道前壁及宫颈侧壁注射稀释后的神经垂体后叶素至黏膜发白，于阴道横沟处，取三角形切开阴道前壁黏膜层，钝性及锐性分离阴道膀胱间隙至膀胱侧沟，剪开膀胱宫颈韧带，上推膀胱至腹膜反折处，环宫颈切开周围阴道黏膜，钝性+锐性分离阴道后壁与直肠间隙，后推直肠至腹膜反折处，剪开前后腹膜，紧贴宫颈分次钳夹左侧主韧带、骶韧带，切断，7号丝线双重贯穿缝扎，钳夹、切断左侧子宫动静脉，7号丝线贯穿缝扎2次，同法处理右侧主韧带、骶韧带及右侧子宫动静脉。翻转子宫，钳夹切断右侧子宫圆韧带、输卵管根部、卵巢固有韧带，切断，7号丝线缝扎2次，同法依次处理左侧，完整取出子宫。于阴道残端放置切口保护套，顺利置镜。查双侧卵巢外观无异常，双侧输卵管正常。双极电凝钳热凝固左侧骨盆漏斗韧带并剪断切除左侧卵巢，沿输卵管系膜双极电凝钳热凝固切除左侧输卵管，同理处理对侧；自阴道取出双侧卵巢输卵管。0/2可吸收缝线连续缝合盆腔前后腹膜。于阴道后壁黏膜与直肠间隙注射稀释后的神经垂体后叶素至黏膜发白，剪除阴道黏膜与会阴皮肤边缘，倒“T”形切开阴道后壁黏膜层，分离阴道直肠间隙，充分暴露直肠，分离右侧直肠侧窝显露右侧骶棘韧带，腹腔镜辅助下钳夹骶棘韧带，0/2不可吸收缝线于距坐骨棘1.5 cm处骶棘韧带上缝合2针，另一端分别缝合于阴道残端宫骶韧带附着处，暂留线；4号丝线“U”型缝合直肠表面筋膜、顺序打结，4号丝线间断加固肛提肌，0/2可吸收线连续褥式缝合阴道后壁黏膜及会阴，4号丝线型合膀胱外筋膜、0/2可吸收线连续褥式缝合阴道前壁黏膜及阴道残端，分别打结将阴道顶端固定于骶棘韧带上。查无活动性出血，清点敷料、器械无误后，阴道填塞碘附纱布1块压迫止血，留置尿管，手术结束。
手术顺利，麻醉效果好。术中补液1900 mL，出血约100 mL，尿管畅，色清，量约500 mL，术后BP 124/68 mmHg，P 75次/分，R 12次/分，血氧饱和度100%，因Ⅱ类切口，给予头孢西丁2.0 g预防感染，术毕患者安返GICU。术后剖视子宫见宫腔内膜薄，标本家属过目后送常规病理检查。
木中输血：无。
组织病理：子宫及双附件。
植入物：无。
四、护理
1．术前护理
（1）术前一天访视患者，护理人员来到患者身边，轻握其双手与之交谈，耐心倾听患者的顾虑，并针对其可能存在的焦虑、抑郁情绪给予开导，并向患者讲解手术的目的、注意事项、可能达到的预期效果等，树立其面对疾病治愈的信心。必要时可通过播放舒缓的音乐营造温馨的气氛，以减少其不良情绪。
（2）提前30 min调节手术室内的温度及湿度至适宜范围．手术过程中注意对患者给予必要的遮挡，同时注意保护好患者的隐私，遮挡其私处，减少不必要的人员流动。
（3）在为患者摆放体位时，询问并观察患者是否舒适。并将手术部位完全暴露，避免因长时间保持一个体位而造成局部血液循环不畅等情况。手术体位既要符合手术要求，又能使患者舒适安全。各种垫子要柔软、安放舒适，各隆突部位贴好保护膜以防局部压力性损伤。
（4）手术器械及用物的准备：准备摄像系统，荧屏监视器，冷光源和光缆，气腹机，气腹管和二氧化碳，冲洗吸引系统，电凝电切系统，超声刀，超声控头，腹腔镜手术基本器械及阴式手术器械。熟练掌握腹腔镜手术的各种仪器设备的性能、操作程序、正确的使用方法以及腹腔镜器械的性能、清洁、保养、消毒。
2．术中护理
（1）皮肤完整性受损：手术时间长，患者摆放截石位，在受压部位放防压力性损伤垫以及棉垫，保护好患者腘窝处神经。使用电刀前正确粘贴负极片，粘贴处皮肤完整，肌肉丰富。使用正确大小的负极板，禁止剪裁，确保电流回路。
（2）术前准备好腹腔镜仪器，并调试好使其处于功能状态，根据手术需要调节手术台倾斜方向和高度，器械护士提前20 min洗手上台，检查手术器械，协助医生将摄像头、冷光源、气腹管、电凝线、超声刀与腹腔镜仪器连接并调节好，与器械护士一起检查器械性能并清点器械敷料。
（3）预防低体温的发生：暖风机、水床维持体温。室温调节22～25℃，湿度40%～60%。术前盖棉被，术中非手术区域覆盖被单或使用暖风机、水床。静脉输入液体使用液体加温仪。术前加温冲洗液。
（4）术中密切观察手术进行情况和监测患者生命体征，术前30 min及术中3 h遵医嘱给予抗生素，随时做好各项工作协助麻醉师使患者平稳顺利度过手术。
（5）下肢静脉血栓形成：由于手术时间较长，患者固定体位，术中要经常变换体位，间隔一定时间给患者进行腿部按摩或穿弹力袜，以减少血栓的形成。
（6）将患者的双手固定于身体两侧，患者处于全身麻醉，术中做好约束，预防坠床。
3．术后护理
（1）预防人工气腹并发症：因腹腔镜手术中需要用二氧化碳气体建立人工气腹，若术中气腹压力过高，二氧化碳气体可向皮下软组织扩散，引起皮下气肿，如二氧化碳气体积聚在膈下产生碳酸即引起术后放射性肩痛，上述症状可短时间内自行消失，手术结束后要充分吸引腹腔，彻底排除残留二氧化碳气体。
（2）观察头部切口敷料渗液、渗血情况，引流管的量及性质并记录，出手术室前将引流出的液体放空以便与监护室人员进行交接。
（3）皮肤护理：手术结束后，将粘贴在患者身体上的负极板轻柔地揭下来，由于手术时间较长切莫暴力撕去，损伤皮肤。
（4）引流管护理：严格执行无菌操作，防止发生切口感染或尿道口逆行性感染。正确连接引流管与引流袋，维持引流通畅，不可受压，折曲、阻塞、漏气。过床时防止管道脱落。
（王 燕）