尿酸肾病及护理
（一）概述
尿酸是人类嘌呤化合物分解和代谢的最终产物，其稳态取决于产生和排泄是否平衡，若尿酸合成过多或排泄障碍均可引起高尿酸血症，当高尿酸血症出现时，尿酸沉积于肾脏所产生的病变即为尿酸肾病。随着人类生活水平的改善，人们饮食结构也在发生着变化，高蛋白和高嘌呤食物的不断摄入，使得高尿酸血症的发生率持续增加。人体每日生成及排泄的尿酸有600～700 mg，其中2/3通过肾脏排泄。血尿酸的正常范围为：男性180～420μmol/L，女性120～360μmol/L。尿酸性肾病主要分3类：急性高尿酸肾病、慢性高尿酸肾病、尿酸性肾结石。
1．病因及流行病学
高尿酸血症常常伴随着肾脏疾病，现在已成为发病的独立危险因素。在西方国家的发病率平均为15%，我国发病率约为10%，且近年发病率有增高的趋势。
2．病理
（1）急性高尿酸肾病：集合管和输尿管可见大量尿酸盐结晶沉积，管腔堵塞、梗阻，无间质纤维化和痛风结节。
（2）慢性高尿酸肾病：肾间质内尿酸钠结晶沉积，结晶周围有巨噬细胞包绕。
（3）尿酸性肾结石：尿酸在集合管析出，形成结石。尿酸结石显微镜下成针状或六角形橘红色结晶。
（二）临床表现
1．急性高尿酸肾病
在短时间内生成大量尿酸，远远超出原尿中滤过的正常水平，导致尿酸结晶大量析出，阻塞肾小管，引起急性少尿型肾损伤，几乎全部见于恶性肿瘤患者化疗的1～2天。常见的临床症状有恶心、呕吐、嗜睡、抽搐等。若输尿管有大量的尿酸盐结晶，会引起腹痛、腰痛、少尿或无尿，继之出现水肿和心力衰竭症状。部分典型的患者还会伴有溶瘤综合征：乳酸酸中毒、高磷血症、氮质血症、高尿酸血症、高钾血症。
2．慢性高尿酸肾病
通常表现为慢性肾衰竭，合并痛风和尿酸结石，高血压常见。体检可发现痛风石和痛风的关节损害。
3．尿酸性肾结石
可有血尿，结石大者可引起肾绞痛及肉眼血尿。大的结石可致尿路梗阻、尿液不畅、尿路感染。
（三）治疗
尿酸肾病防治的重要措施是控制高尿酸血症。值得特别强调的是，尿酸性肾病的非药物治疗，包括生活方式的改变和饮食控制，是长期治疗的基础和重要环节。
1．急性高尿酸肾病
主要以预防为主，发病后若及时治疗，预后较好。口服药物首选别嘌呤醇；机体充分水化，心肾功能正常的患者每日需要补液4000～5000 mL；碱化尿液，以防止尿酸结晶形成；另外，必要时还可进行血液透析治疗。
2．慢性高尿酸肾病
主要是降尿酸治疗，慢性肾脏病合并高尿酸血症和痛风时，按痛风原则进行治疗。对于无症状的高尿酸血症，是否需要治疗，血尿酸应控制在什么范围，尚无统一的意见。
3．尿酸性肾结石
减少尿酸生成，同时提高尿中尿酸的溶解度，预防新结石形成，促进已形成结石排出。
（四）护理诊断
1．舒适的改变：腰部和痛风性关节疼痛
与尿酸结晶、沉积在体内引起结石、炎性反应有关。
2．焦虑
与疾病反复发作有关。
3．疾病相关知识缺乏
与不当生活方式有关。
（五）护理目标
1．患者关节疼痛缓解或消失，舒适感提高。
2．患者焦虑缓解，能积极面对配合治疗。
3．患者能掌握自我护理相关知识。
（六）护理措施
1．舒适的改变
（1）休息与活动：痛风发作急性期应绝对卧床休息，抬高受累关节处肢体，避免患处受压及活动，以减轻疼痛。
（2）饮食护理。
患者应长期限制食物嘌呤摄入量，禁食高嘌呤食物，如动物内脏、啤酒、浓肉汁、肉汤、蘑菇、干贝等，避免进食过多肉食。急性期应进食低嘌呤食物，每天摄取量应小于100～150 mg，可选用的食物有精白米、玉米、馒头、茄子、萝卜、各种鲜奶等。缓解期可适当增加嘌呤摄入量。同时不食辛辣刺激食物。
多饮水：每日饮水2000～4000 mL，使尿量维持在2000 mL以上，以防止尿酸盐结晶形成及沉积。
控制总热量和蛋白质摄入量，蛋白质含量不超过1.0g/（ kg·d）。
鼓励多进食碱性食品，如新鲜蔬菜、水果和其他富含维生素的食物。
（3）疼痛的护理：由于尿酸盐结晶、沉积于关节腔，常引起受累关节红肿、针刺样疼痛，结石发作时若疼痛难忍，可遵医嘱给予止痛药，并注意观察用药效果。可对受累关节予以冰六合丹或33%硫酸镁外敷，还可配合远红外线局部照射；对腕部、肘部关节受累可用夹板固定减少活动，以减轻疼痛。同时要注意患处皮肤有无破溃，保持皮肤清洁，以防发生感染。
（4）用药护理：指导患者遵医嘱按疗程服药，注意观察药物疗效，及时处理不良反应。
秋水仙碱不良反应较大，常见不良反应有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状和肝细胞损害、骨髓抑制、呼吸抑制等，如出现不良反应应及时停药。若静脉输入药物，应避免外漏，以免造成皮下组织坏死。
使用丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆者可出现胃肠道刺激症状、皮疹、发热、急性痛风发作等不良反应，使用时，要嘱咐患者多饮水，并服用碱性药物碱化尿液。
使用别嘌呤醇者除有胃肠道刺激症状、皮疹、发热、反应外，还有肝损害、骨髓抑制等，在肾功能异常患者，宜减量使用。
使用碳酸氢钠等碱化尿液的药物时，要注意观察pH的变化，以防形成磷酸盐结石和碳酸盐结石。
高尿酸血症患者还应避免使用呋塞米、噻嗪类利尿剂、依他尼酸等。
2．焦虑
患者常常由于疼痛影响进食及睡眠，又由于痛风反复发作常导致关节畸形、运动障碍、肾功能不全、经济负担加重等情况，患者常有悲观、焦虑、抑郁等不良情绪，护士应适时给予心理支持，向患者及家属讲解疾病相关知识，讲解科学饮食的重要性及自我保健、自我照顾的措施，鼓励患者积极乐观应对疾病，取得家属积极支持，以达到积极治疗、防范复发的目的。
3．疾病相关知识缺乏
加强个体化患者教育，适当调整生活方式，改变不良生活习惯，生活要有规律，生活中要尽量避免急性痛风关节炎发作的因素，如避免过度劳累、关节损伤、湿冷刺激、着鞋号码不合适、走路过多、紧张等，同时，应积极治疗其他相关疾病，如高血脂、高血压、冠心病及糖尿病，防止肥胖等。
（七）健康指导
1．指导患者消除不良情绪，保持情绪开朗、乐观，保持规律生活，肥胖者应减轻体重，避免受凉、感染。
2．鼓励患者适度运动，急性发作期要卧床休息，提高患肢，疼痛缓解后方可恢复活动。指导患者掌握关节保护的技巧。
3．加强饮食指导，说明饮食控制对预防复发、肾脏保护的重要性和必要性，饮食宜清淡，避免进食动物内脏、海鲜等高嘌呤食物及含果糖饮料；忌饮酒；有研究报道：饮用咖啡可适当降低血尿酸水平。在病情允许的情况下，多饮水，以利于尿酸从尿中排出。
4．告知药物的作用和不良反应，遵医嘱用药，勿随便调整用量和停药。
5．教会患者观察疼痛发生的部位、范围、性质，有无痛风结节发生、尿液性质有无变化等，若有不适，积极就医；若无不适，定期门诊复查，检查肾功能、血尿酸等指标。