条贯《伤寒论》,辨析发明仲景论治伤寒微言大义
多数学者认为伤寒学派肇始于明代方有执,大体以错简重订、维护旧论、辨证论治三家为主要流派,尤在泾则属于辨证论治流派。其特点在于:不仅强调仲景的立法,更突出治法,不以风伤卫、寒伤营等经文印定眼目。尤氏认为张仲景立说本旨在于辨证论治,祛病活人,《伤寒论》全书精要是其理法,不必孜孜于文字编排之间,精要之处在于需要强调实用,重视治法。
首先,尤氏之《伤寒贯珠集》开创了以法类证的先河。尤怡从临床实际出发,以辨证施治为原则,将《伤寒论》原文重新编次,并适当糅合《金匮要略》的有关条文,以六经分篇,每经首列条例大意,以阐明本经证治之大要。经下统法,此类大法为证治之要,如太阳之正治、权变、斡旋、救逆诸法。法下又赅方证,如太阳篇之麻黄汤、桂枝汤类,阳明篇之承气汤类等,再下层则列诸证,证随方出。对法、证的排列组合,则是遵循先主法主证,后变法变证,最后为类证的原则。如此方随法出,证随方出,环环相扣。这样划分编排最大的好处是突出治法,纲目明了,便于掌握及临床应用。正如尤氏书中所言:“略引大端于前,分列纲目于后,而仲景之法方,周不备举……千头万绪,总归一贯,此于百八轮珠,个个在手矣。”
以下以太阳一病说明之:太阳一经,下分五法,太阳经原发之病和正治之法归为“正治法”。实际上就是太阳经证中风、伤寒以及太阳与他经合病之证,审其汗之有无、脉之缓急,或合阳明,或合少阴,分别用麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、黄芩汤等,而照顾到病者内因不同、体气虚实、脏腑阴阳、素体有痰饮、痞气、咽、淋、疮、衄、血、汗等疾或病后产后等差异,所患伤寒亦不能一概而论,需分别情况用小建中、复脉、大小青龙、桂二麻一等方,体现了“因人制宜”的原则,归结为太阳“权变法”。在辨治太阳证过程中,如果出现了太过或不及,如发汗不彻、邪不外散而致病情不解,或发汗太过,过犹不及,亦能伤阴伤阳导致人为变证。为了御变而设更发汗、更药发汗、真武汤、四逆汤等法方从中斡旋调停,是为太阳“斡旋法”。临病对证,辨识不清,对法方掌握失当,以致汗下妄施、温灸混用,治疗结果适得其反,出现种种坏证、逆证,如结胸、痞证、协热下利、惊狂不安等,相应有陷胸、泻心、芩连葛根汤等补救措施,为太阳“救逆法”。又有风温、温病、中暍、霍乱等病与伤寒相似而实不相同,俱列篇中,配以相应法方,示医者于相似中求出不似,以资鉴别,为太阳“类病法”。
其他五经也仿照太阳的体制,阳明经有正治法、明辨法、杂治法;少阳经有正治法、权变法、刺法;太阴病有温里法、解表法、先里后表法;少阴清法、急下法、温法、辨生死法、病禁;厥阴清法、温法、厥阴进退之机、生死微甚等辨。(https://www.daowen.com)
其次,尤氏注重从经络、脏腑的角度来阐发六经证候。自宋朝朱肱提出六经经络说、传足不传手以来,医家们就伤寒六经问题展开了争论,有经络说、脏腑说、气化说、部位说、疆界说等。尤怡在《伤寒贯珠集》中,将三阳经病证分为经病、腑病,将三阴经病证分为经病、脏病,说明尤怡是以经络、脏腑解释伤寒六经的。如在太阳病正治法第一条注文中尤氏指出:“人身十二经络,本相联贯,而各有畔界,是以邪气之中,必各有所见之证与可据之脉。仲景首定太阳脉经,曰脉浮头项、强痛、恶寒。盖太阳居三阳之表,而其脉上额交巅,入络脑,还出别下项……”在太阳斡旋法太阳传本证治注释中说:“脉浮小便不利,微热消渴者,病去标而之本,为膀胱腑热证也。”又如在少阳正治法柴胡汤主证条注解中有:“胸胁苦满者,少阳之脉,其直者从缺盆下腋循胸过季胁故也。”太阳篇首云:“太阳者,土也。在脏为脾,在气为湿。伤寒传经之热入而与之相搏,则为腹满吐利等证。”等等。
同时,尤怡还对伤寒之“三纲鼎立”学说做了修正与发展。自晋王叔和提出“风伤卫,寒伤营”之后,药王孙思邈于太阳表证提出“一则桂枝,二则麻黄,三则青龙,凡疗伤寒,此之三方,不出之也”。此后又经宋代许叔微、金代成无己两位医家发展丰富,再经明代方有执、喻嘉言最终发展成熟为伤寒“三纲鼎立”之说,成为错简重订派的主要观点之一。按照伤寒分立三纲,风伤卫则用桂枝汤,寒中营则用麻黄汤,风寒两伤营卫则用大青龙汤。至清代,该学说广为流行。但尤怡从临证实际情况出发,于其注文中大力反驳此说。他认为“桂枝主风伤卫则是,麻黄主寒伤营则非。盖有卫病而营不病者,未有营病而卫不病者”。寒邪侵犯太阳肌表,因其性属阴,功主收引、凝滞,是故足以外闭卫阳而内郁营血。且腠理受寒关闭而至无汗为表实之证,又怎么能说是卫虚!麻黄为去表实之药,如何单单遗漏卫分!所以,麻黄汤所主病证于尤氏看来实为“营卫并实”,即所谓“风寒两伤营卫”而非营实卫虚之证。
关于仲景原文所提到的营弱卫强之说,尤氏认为仲景之说不过是想说明太阳中风发热汗出的原因罢了,后人不细细探究,而致力于“炫新说而变旧章”,以致错误地认为“风并于卫,则卫实而营弱;寒中于营,则营实而卫虚”,却不曾留心风寒邪气伤人,皆自皮毛而入于肌肉。卫分较之营分为表浅,其主要生理功能为卫外而兼温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合之职,其性属阳,所以无论中风还是伤寒,都会伤及卫分,只有风寒邪气达到一定程度才会伤及营分,正如注文中提到的“寒之浅者,仅伤于卫;风而甚者,并及于营。卫之实者,风亦难泄;卫而虚者,寒犹不固”。所以对于表实无汗之太阳伤寒,用辛温发汗之麻黄汤去其表实而发散邪气;对于表虚有汗之太阳中风,用解肌发表调营卫的桂枝汤,助表气而逐邪气!关于如何判断该用麻黄汤还是桂枝汤,尤氏说道:“但当分病证之有汗无汗,以严麻黄、桂枝之辨;不必执营卫之孰虚孰实,以证伤寒之殊。”
还有,尤氏创立了六经俱能感受寒邪的理论。尤氏认为,人体感受风寒之邪,其传经的一般顺序是先由太阳经,传入阳明经,再入少阳经,然后依次传入太阴经、少阴经和厥阴经。但风寒之邪,不必定自太阳一经,六经皆可直接受寒邪而为病。“风寒中人,无有常经,是以伤寒不必定自太阳,中寒不必定自三阴。论中凡言阳明中风、阳明病若中寒及少阳中风、太阴少阴厥阴中风等语,皆是本经自受风寒之证,非从太阳传来者也。”进而尤氏提出“六经皆能自受风寒,何必尽从太阳传入”的观点。此意在于:六经都能感受寒邪,不一定都是从太阳经传入;即使是从太阳经传入,也不一定都循经递进。这一见解是符合《伤寒论》原义的,同时也与临床实际相吻合,直中和传经确实有所区别,他的这一思想亦是受到后世医家的重视。