《金匮要略心典》论痉初探
浙江中医药大学 白 洁 徐光星
尤怡自幼家贫而好学，工于诗书，淡于名利。师从名医马元仪，悬壶济世，晚年医术益精，并长于钻研仲景之学。《金匮要略心典》是尤氏长期研读《金匮要略》所著，见解独到，深入浅出，为后世医家所推崇。痉病，作为《金匮要略》脉证并治之开篇首病，历代医家对其病因、证候等方面存在不同见解，现对尤氏论痉之独到处作几点探讨。
一、致痉之因
在《金匮要略·痉湿暍病脉证治》篇中，张仲景阐述了因误治致痉的3种情况，即“太阳病，发汗太多，因致痉”（第4条）、“夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急”（第5条）、“疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉”（第6条）。尤氏以为，此即张仲景“原痉之由”，而再究其因，则有两条：
“病有太阳风寒不解，重感寒湿而成痉者。”太阳伤寒，当以汗解，但若医家发汗太过，正气损耗，则不能与邪气抗争。而此时汗液停留肌表，则化为寒湿之邪侵入人体，正气与津液愈损，无力濡养筋脉而成痉；而太阳中风，医者误下，损耗津液，同时引寒湿之邪入里，更能损耗气阴而致痉。尤氏所谓“重感寒湿”，均建立在津液损耗基础上，正气无力生津行津，因而无法濡养筋脉，导致痉病。
“亦有亡血竭气，损伤阴阳而病变成痉。”疮家本虚，津液气血已然耗伤，若再发汗，必定使津液亡失，气随津脱，气血阴阳益虚，则骨节筋脉无法得到濡养，故发为痉。
诸种原因，其所致结果，即脱液故伤津、筋脉失养。尤氏谓之：“此原痉病之由，有此三者之异，其为脱液伤津则一也。”高学山将其形象地比喻为“木出津而劲，土去水而板之象”。
二、痉病之脉
仲景论痉，共13条条文，其中提及脉象的有5条，历代医家对此各持己见，众说纷纭。尤氏论痉病之脉，见解独到，其珠玑之语，广为后世医家传颂。其中亦有与他家平分秋色者，或逊于他家之言者，细细品之，无不是后人学习《金匮要略》之重要参考。
5条条文中，笔者认为尤氏注解最为精当之处在于第3条、第7条及第8条。此3条，另辟蹊径，见解独到，忠于原著，力排他家反对之言，为后人留下无尽的思考空间。
第3条：“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。”
脉沉者，尤氏论此为“风得湿则伏”。风性开泄，因而太阳脉为浮，今遇湿下行，则伏而为沉脉。《内经》有云：“诸暴强直，皆属于风；诸痉项强，皆属于湿。”可见痉病虽有太阳症状，却不能等同于太阳病，此于其口噤、项强及主脉中即可辨别。清代医家张路玉亦持此观点：“发热脉当浮数，今反沉细，知邪风为湿气所着，所以身虽发热，而脉不能浮数。”因此在临床治疗上，医者不可拘泥于太阳病论治，应全面考虑，辨证论治。而提及细脉，尤氏认为此为“阴气适不足”，而不少医家认为脉细为阳气不足。如《医宗金鉴》中提到：“今沉而细，邪入少阴，阳气已衰，岂易治乎，故曰难治也。”高学山亦云：“细为无阳之诊。”综观此论，笔者认为，此处尤氏所谓“阴气”，当指体内阴津，谓津液不足，不能濡养，发为痉病。痉病本脉为紧弦，体内正气亦能抗邪，而今“阴气”缺乏，邪气直驱入内，正气无力抗邪，岂非难治乎？
第7条：“病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。”
病痉者被汗，寒湿相得，尤氏谓此“汗液之湿与外寒之气相得不解”也。痉脉本弦紧直，今“脉伏而曲，如蛇行也”，只因“汗之则风去而湿存，故脉不直而曲也”。尤氏此番论述，寥寥数笔，即将痉病误汗之脉的产生机制描述得颇为精到。元代医家赵以德对此形象描述：“试言其脉，则因误汗，逼令真阳脱入湿中，所以形容其如蛇也。言脱出之阳，本疾急亲上，轻矫若龙，为湿气所阻，则迟滞如蛇之象，尽力奔迸，究竟不能奋飞矣。此脉之至变，义之至精也。”然因《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中提到“肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死”，故而不少医家认为“其脉如蛇”为肝之死脉，本处应为衍文。尤氏则以为，本处之“其脉如蛇”，意指脉行迟滞，如蛇行一般，乃因湿为实邪，其性黏滞，留滞机体，阻滞气血运行，而此时正气未衰，故尚可推动气血运行，只是受阻而滞缓，并未出现“浮之弱”的脉象。(https://www.daowen.com)
第8条：“暴腹胀大者，为欲解。脉如故，反伏弦者，痉。”
此条承接上条，为风去湿存之变证。对于此条，各家亦有不同见解。关于“暴腹胀大”，尤氏引魏氏之言，云：“风去不与湿相丽，则湿邪无所依着，必顺其下坠之性，而入腹作胀矣。风寒外解，而湿下行，所以为欲解也。”另徐忠可认为此是“经络之邪欲从内出”，章虚谷云“邪在太阳阳明之经络，为欲解之兆也”，唐容川认为此“乃阴来和阳”，而赵以德亦从五行角度解释，认为“是故以腹之暴胀，因知木之郁于肝者也，已出之脾，而木气行矣，火与俱，而燥金之气退矣。金退木行，故曰欲解”。诸家虽理解角度不同，但均认为“暴腹胀大”为邪将外出，病将欲解也。此时脉应为浮大，如尤氏所言，“如是诊之，其脉必浮而不沉，缓而不弦矣”。今条文言“脉如故”，意即“脉如蛇”，又“反伏弦”，对此诸家争论颇多。不少医家见脉弦，认为理应是肝之病。章虚谷之言“弦为肝之本脉，伏弦则肝气沉郁可征矣”，赵以德之言“反伏弦者，则是风犹郁在肝而自病其所合之筋脉”，均是很好的例子。而尤氏却另辟蹊径，认为“乃其脉如故，而反加伏弦，知其邪内连太阴，里病转增而表病不除，乃痉病诸证中之一变也”。太阴，此处应代指足太阴脾经，李东垣曾云：“太阳传太阴脾土者，名曰误下传。”此处医家见“暴腹胀大”，不知此为邪之欲解，反而误用下法，致使表病未除，而内伤脾胃，痉病未愈，反而加重，又出现痉之本脉，而非责之于肝。如此解释，为后世学习《金匮要略》者提供了一种新的观点，亦为临床治疗拓宽了思路，不可谓不妙也。
然尤氏论痉脉，亦有平淡之处，如下两条，就不及前论精当，但亦深入浅出，为初学《金匮要略》者提供学习思路。
第9条：“夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。”
“紧如弦”，即为痉病之本脉，此条文较易理解，尤氏也未作过多解释。风寒夹湿致痉，脉多弦紧，即尤氏所谓“坚直之象”。紧脉主寒，寒性收引，正对应痉病筋脉挛急之征，而寸关尺三部俱紧，因而“直上下行”。“按之”，则体现脉象沉伏，此可与太阳表证之浮脉相鉴别。
第11条：“太阳病，其证备，身体强，
然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”
仲景《伤寒论》中提到，“太阳病，项背强
，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。而《金匮要略》此处条文与其十分相似，但“脉反沉迟”。伤寒太阳病，病邪在表，脉应浮数，今反见沉迟，正如尤氏之言：“沉本痉之脉，迟非内寒，乃津液少而营卫之行不利也。”由此可与伤寒鉴别。一个“反”字，点明了痉与太阳病之异，实为精当。正因于此，二者治法也略有不同，一为桂枝加葛根汤，一为栝蒌桂枝汤。尤氏认为，太阳病，为“邪风盛于表”，而痉病则为“风淫于外而津伤于内”，故“用桂枝则同，而一加葛根以助其散，一加栝蒌根兼滋其内，则不同也”。尤氏之言，简单明了地解释了两病细微的差别，为后世医家提供了非常有价值的参考。
三、关于“反恶寒”和“不恶寒”
《金匮要略·痉湿暍病脉证治》篇中，第1条“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉”中的“反恶寒”，第2条“太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉”中的“不恶寒”，历代医家对此众说纷纭。尤氏虽未有独树一帜的见解，但其提出的重于痉病本证的思想却值得后世医家斟酌思考。
高学山认为，恶寒者，太阳被邪之本证也，曰反恶寒者，正就痉病而言。痉病乃津液短少而阳热在经之证，理宜不该恶寒，故曰“反”也。不恶寒者，阳热在经，而无阴气在上、在外故也。梁运通认为，“恶寒”者，刚痉初起外感风寒，既有太阳表实证之恶寒无汗，又有表邪化热，深传阳明，正邪相争，进而浸淫脏腑经脉。按一般规律，邪传阳明恶热而不恶寒，今邪热浸淫于内，而表邪不解，故曰“反恶寒”。柔痉表虚则不言“恶风”，而谓“不恶寒”者，以柔痉初起外感风寒，既有太阳表虚证之发热汗出，又有邪正相争，浸淫脏腑经脉的痉病症状，表虚里热故不恶风寒。《医宗金鉴》则认为此乃衍文，应删去。现代很多《金匮要略》参考文献，也沿用了这一说法。
而尤氏《金匮要略心典》则引用了成无己的观点：“太阳病，发热无汗为表实，则不当恶寒，今反恶寒者，则太阳中风，重感于寒，为痉病也。太阳病，发热汗出为表虚，则当恶寒，今不恶寒者，风邪变热，外伤筋脉为痉病也。”然其意并非在此。尤氏认为，痉病不同于太阳病，“其病在筋，故必兼有颈项强急，头热足寒，目赤头摇，口噤背反等症”，而不必拘于太阳病恶寒发热之症。同时尤氏提到，“仲景不言者，以痉字赅之也”，也说明其认为仲景本意是以太阳病类比痉病，而非二者为同一病，只是症状相似而已，应当在辨证论治中加以区分。后又引用《活人书》“痉证发热恶寒，与伤寒相似，但其脉沉迟弦细，而项背反张为异耳”之语，由此可见一斑。
四、结 语
《金匮要略心典》是历代注解仲景《金匮要略》书籍中的典范，多为后世医家所推崇。上述提及的精妙之处只是其中很小的一部分，但亦可大致了解此书的价值所在。然而人无完人，尤氏之观点也并非没有瑕疵，在学习过程中，理应取其精华，去其糟粕，多思考，多探索，尽吾等之所能，将博大精深的中医文化传承发扬下去。
（《浙江中医药大学学报》，2014年第38卷第6期）