尤在泾血证治疗特色
天津中医药大学 李金盈
尤在泾继承仲景血证医学思想，通过对历代医家治疗血证的经验研究，总结在《金匮翼·血症》中。尤在泾认为治疗血证必须辨明病因、病机，认为出血因部位、颜色、伴随症状、出血量的不同而病机各异，治疗上若有外感、火热、湿邪、瘀血等实邪，应该以祛邪为先，并且反对当时社会医家单用寒凉药物、过度止血的观点，认为治疗应以出血部位、病情轻重缓急的不同，配有不同的服药方式；尤氏治疗血证更重视固护脾胃、培本固元，其对于血证的愈后及日常养护方法也有个人独到见解。
一、实邪为患，祛邪为先
尤在泾认为治疗血证类疾病，当治病必求于本，不可单纯止血，应先辨证求因。出血疾病理应使用收敛止血之药，但尤氏认为由于外感或内生之邪导致的出血证，如寒邪在表、热闭于经、湿热蕴蓄、内生瘀血等实邪为患，在患者体质较好或虚证不明显前提下，治疗首要应以祛除实邪为主，并谨慎配伍收敛、止血、补益等药物，以防止闭门留寇，病情易生他变。若由外感之邪导致的出血，尤氏认为其感受邪气分两种，一种寒邪，一种热邪。外感风寒之邪，内有郁热，血为热迫的表寒里热之证，尤氏认为治疗理当发散表寒之邪，临床组方常选用荆芥、防风、紫苏叶等药物疏风解表，里热之邪由表而解，则出血自止；对于表已解，但热不退、血不止的患者，可以选用清热凉血之药物，如地黄、栀子、赤芍等药继续治疗。因外感风冷之邪，结于阴分，为表里俱寒证，治疗可外灸中脘、气海、足三里等穴位温里散寒，内服温散之剂以散寒结，临床常用桂枝、附子、干姜等药。若由于里热炽盛、迫血妄行导致的出血证，尤氏认为清热凉血之剂在其必用之列，故组方中多选用地黄、黄芩、牡丹皮、犀角、白茅根、大小蓟等药物。若里热兼湿邪为患的出血证，则应祛湿清热并重，常用赤豆、苍术、厚朴等药物治疗。离经之血积存于体内导致瘀血的生成，瘀血既可以阻滞脉络，使血不循经，加重出血症状，又可影响脏腑气机升降，不利于新血的生成，故素体有瘀血者须当以祛瘀为先。尤氏谓：“去者自去，生者自生，人易知也。瘀者未去，则新者不守，人未易知也。”对于出血过后，内有瘀血未除且正气未虚者，应当先活血祛瘀；若正气已虚，但瘀血仍未除者，不可骤用补涩之法。对于瘀血导致出血证的治疗，尤氏认为瘀血若在中、上二焦，正气不虚者可用吐、下两法。吐血之后，若患者仍感觉心中闷乱，时时欲吐，颠倒不安，因为胸中瘀血未尽，应急用瓜蒂、杜蘅、人参等药以催吐法因势利导，祛除瘀血；若吐血后，患者无愠愠欲吐感，而是感觉膈上发热，胸中满痛，血色紫黑成块，脉洪大有力，尤氏常用生地、赤芍、茜根、牡丹皮、三制大黄、滑石、桃仁泥等药物，使瘀血从大便排出。对于正气已虚瘀血未除者，尤氏认为不可骤补，“骤用补法，血瘀成热，多致不起”。如《静香楼医案》中：“病后失血，色紫黑不鲜。此系病前所蓄，胸中尚满，知瘀血犹未尽也。正气虽虚，未可骤补，宜顺而下之。小蓟炭、赤芍、生地、犀角、郁金、丹皮、茺蔚子、童便。”尤氏认为内有瘀血者，常常阻滞气机，瘀久化热，故临床多配伍清热活血之品，如地黄、赤芍、牡丹皮等。
二、中焦虚寒，无畏甘温
血证病机大多因火热炽盛、迫血妄行，导致血不循经、溢于脉外。除此之外，还有因脾胃虚寒不能统摄血液者。脾主统血，脾胃位于中焦，乃后天之本，气血生化之源。尤氏认为若中焦脾胃虚寒，对血证影响较大，不仅因统摄无权造成出血疾病，而且因生化无源导致血虚证候。故尤氏谓：“气虚挟寒，阴阳不相为守。荣气虚散，血亦错行，所谓阳虚阴必走是耳。”尤氏认为治疗中焦虚寒之出血证，应温中散寒，恢复脾胃之气，“法当温中，使血自归经络”，故其针对《仁斋直指方》所述“血遇热则宣流，故止血多用凉剂”的说法，提出了不同见解。但是医者常考虑温补脾胃甘温之药多能动血，虽然应该使用，但又不敢用的情况比较多。针对这种情况，尤氏解释：“荣气出于中焦，是以脾胃为统血之司，而甘温气味，有固血之用也。”只要临床辨证精准，温补脾胃有利于充盈荣卫之气以摄血固血，但用理中之辈无妨。尤氏临床常用理中汤加南木香、理中汤合四物汤或仲景甘草干姜汤及《金匮要略》中黄土汤等治疗。临床中，若医者怕药物温热之性太盛或出血量较大，可加阿胶、黄芩，“以折炎上之势，而复既脱之阴”。在《静香楼医案》中有一案：“疟发而上下血溢，责之中虚而邪又扰之也。血去既多，疟邪尚炽，中原之扰，犹未已也，谁能必其血之不复来耶？谨按古法，中虚血脱之证，从无独任血药之理。而疟病经久，亦必固其中气。兹拟理中一法，止血在是，止疟亦在是，惟高明裁之。”药以人参、白术、炮姜、炙草。柳宝诒评价此医案：“所立理中一法，诚属血脱益气，固中止血之要药。”
三、行气泻火，疏肝养血
《内经》云：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”“怒则气逆，甚则呕血及飧泄是也。”据此，尤在泾解释上窍出血的时候认为，肝体阴而用阳，主藏血、疏泄，以气为用，若因气逆引动肝火，肝阳化风，风火之性皆易上行，则会出现火升气逆衄血等疾病出现，即“血从气逆，得之暴怒而厥也”。气逆而失血者都会表现出胸胁满痛等证，若兼肝火者可伴有烦躁而渴。在治疗上，尤氏主张行气泻火而血自下。盖血因气之逆而动，若气机调和，无有冲逆，则出血自止也。其选药多以芍药、陈皮、枳壳、贝母之属，行其气而血自下；若兼肝火者，宜选芍药、生地、牡丹皮、黄芩、黄连之属，降其火而血自宁。此外，尤氏认为肝常阴不足而阳有余，善逆而多郁，郁而化火，木火刑金，故临床常见胁痛咳血、气喘脉数等症。治疗除行气泻火外，应配伍疏肝理气之柴胡、香附、青黛等，平其肝则血自愈，亦常配伍白芍、当归等柔肝养血之品。
四、安肾固本，引血下行(https://www.daowen.com)
诸血证中，有因肾阴虚而火不安于宅，虚火灼络而致的出血证。如《景岳全书·血证·衄血新按》中说：“衄血有格阳者，以阴亏于下而阳浮于上……而衄血不止，皆其证也。”尤氏认为足少阴经的齿衄证，虽然没有阳明热盛证之口臭、便秘等症状，但牙齿不坚固易松动，并伴随悠悠而疼，出血量较少，点滴而出，“凡阴虚羸瘦好色者多有之”，故治疗宜清宜补，引血下行，使用《元戎》地黄饮子：生地、熟地、地骨皮、枸杞子各等分，焙干为末，每服二钱，蜜糖调服；或用安肾丸：肉桂、炮川乌头、桃仁、白蒺藜、巴戟、山药、茯苓、肉苁蓉、石斛、萆薢、白术、补骨脂。此两方有偏治肾阴虚、肾阳虚之不同，然而均为从肾论治上焦出血证。治疗肾虚溲血，因房劳内伤导致下焦虚惫、血失统御的尿血证患者，治疗使用鹿茸散：鹿茸、当归、生地、蒲黄、冬葵子，研末每服三钱匕，空心温酒调服；或使用鹿角胶丸：鹿角、没药、油发灰各六钱，为末，取白茅根汁打糊为丸，如梧子大，空心盐汤吞七八十丸。由此可见，安肾固本法是治疗血证的一种重要治法，尤氏在前贤的基础上加以总结提高，为医门立一规矩，可法可传。
五、巧用佐助，配伍灵活
《神农本草经》总论中有：“药有君、臣、佐、使，以相宣摄合和……”李杲《脾胃论》曰：“《至真要大论》云，有毒无毒，所治为主。主病者为君，佐君者为臣，应臣者为使。”尤在泾承袭前人的组方经验，并根据血证特点及其临床用药经验，提出针对血证疾病的组方原则：“凡用血药，不可单行单止，又不可纯用寒凉，必加辛温升药。如用寒凉药，用酒煎、酒炒之类，乃寒因热用也。”尤氏认为治疗血证疾病时，不可单用某一种药，也不可单用止血药。因为血证一般涉及脏腑、经络较多，病机症状较复杂，如果单用一种药来治疗，恐病重药轻，疗效不佳；也不可单纯止血，应先辨明血证病因病机，配伍止血之药，否则血虽止，致病之邪无以出路，恐加重病情。其次，方中不可纯用寒凉之品。虽血证病机多属火热，但过用寒凉之品，易伤及人体阳气，“热病未已，寒病复起”，恐有冰伏邪气之弊。故尤氏主张血证组方中应稍加配伍辛温之品，或用寒凉之药时，可选用酒煎、酒炒之剂，酒不仅能通经络助行药势，而且能增加方剂中有效成分的析出，不仅可以避免伤阳之弊，还可以增加临床疗效。
六、药食同源，寓医于食
《神农本草经》中将药物分上、中、下三品，上品之药“主养命以应天，无毒，多服、久服不伤人”，其中很多为药食同源之品，故用药食同源之药物作为日常食疗保健为现代人所喜爱。尤氏治疗血证用药，常选用药食同源之品，如藕汁、生姜、粳米、海参、萝卜汁等。其在治疗某些病情较轻或病机单一的血证时，常选用食疗方式，在当时社会不仅经济实惠，而且便于患者接受。如：“凡吐粉红色痰涎者，是肺络损伤而血渗也。治以鲜藕、白糯米、红枣三物，煎汤频频服之，久自愈。”再如：“利用莲子心五十个，糯米五十粒，为末酒调服，治劳心吐血。”尤氏在治疗肠痔下血时，用木耳五钱，浸一宿洗净，空心生食，禁茶汤半日许，如嫌淡少加盐，三剂必愈，此方法可以解决暂时症状，但不能彻底根除。
七、方式变通，独具匠心
出血一证，其出血病位不一、病势轻重缓急有别，所以尤氏对给药途径、服药频次、服药方式均做了灵活掌握。在给药途径上，尤氏根据出血部位的不同，采取不同的途径给药。如同样使用发灰散，治疗劳伤吐血时，使用米醋汤调药口服；治疗鼻衄时，药物研细末少许吹入鼻中。再如，治疗齿衄出血，可使用地骨皮煎汤漱口；治疗肠痔下血，可将药物研末和脂为丸，纳入肛中。其次在服药频次上，尤氏根据出血的病势缓急指出：若新病出血且来势汹涌者，可不拘时频频服药；若病势已久出血缠绵者，只需一日一两服，不必拘泥。其应用同一个方剂治疗不同情况的出血时就分别运用了两种服法，如：“《元戎》地黄引子，若治齿衄不止，焙干为末，每服两钱，蜜汤调，不拘时服；若治衄血往来久久不愈者，日三服。”在服药方式上，尤氏根据出血涉及的脏腑部位不同或虚实证不同，采取不同的方式服药，若上焦出血，常饭后服药；如治疗郁热吐血，使用《宝鉴》大阿胶丸，炼蜜丸弹子大，煎小麦麦门冬汤下一丸，食后服；若下焦出血，常饭前服药，如治疗便血时用黑地黄丸，枣肉拌为丸如梧子大，食前服百丸；若实证为主，常空腹服药，如治疗舌衄使用《圣济》阿胶散，用生地黄汁，空心调下二钱；若虚证为主，常食后或用米汤或白面调服，如治疗溲血的发灰散，以侧柏叶汁调糯米粉，和丸梧子大，汤服五十丸。
（节录自硕士论文《尤在泾对〈伤寒杂病论〉血证理论的学术思想研究》，2020年）