尤怡咳嗽证治初探
安徽中医学院 方 莉 李 达 李泽庚
安徽中医学院第一附属医院 童佳兵 杨 程
通过对尤怡著作的仔细研读，深感其在咳嗽治疗方面有着独到的见解和巨大的研究价值，故于此作一浅析，以资交流。
一、病因病机
《内经》对咳嗽的论述颇详，如《素问·宣明五气》说：“五气所病……肺为咳。”《素问·咳论》既认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气，邪气以从其合也，五脏各以其时受病，非其时各传以与之”所致，又曰“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。尤怡以《内经》为宗旨，并在此基础上对于咳嗽的病因病机给予了进一步的提高。《金匮翼·咳嗽统论》曰：“盖有自外而入者，风寒暑湿燥火是也；有自内而发者，七情饥饱劳伤是也。”现将咳嗽的病因病机概括如下。
1.外邪侵袭 由于气候突变或调摄失宜，外感六淫从口鼻或皮毛侵入，使肺气被束，肺气肃降，发为咳嗽。四时邪气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有所区别。风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，其中以风邪挟寒者居多。尤怡在《金匮翼·咳嗽统论》中曰：“风寒诸气，先自皮毛而入，皮毛者肺之合，皮毛受邪，内从其所合则咳者，自外而入者也。”
2.饮食情志所伤 饮食不当，嗜烟好酒，内生火热，熏灼肺胃，灼津生痰；或生冷不节，肥甘厚味，损伤脾胃，致痰浊内生，上干于肺，阻塞气道，致肺气上逆而作咳。情志刺激，肝失调达，气郁化火，气火循经上逆犯肺，致肺失肃降而作咳。《金匮翼·咳嗽统论》载：“七情饥饱，内有所伤，则邪上逆，肺为气出入之道，故五脏之邪，上触于肺亦咳，此自内而发者也。”
3.肺脏自病 肺脏自病者，常由肺系疾病日久，迁延不愈，耗气伤阴，肺不能主气，肃降无权而肺气上逆作咳；或肺气虚不能布津而成痰，肺阴虚而虚火灼津为痰，痰浊阻滞，肺气不降而上逆作咳。与此同时，尤怡认为咳嗽一症，其因实多，若辨证不明，滥用药物，则效果不佳，因而要注重辨证论治。纵使感受外邪，也有不为嗽者，病邪可径伤脏腑，不留于皮毛。七情所伤者，亦有不为嗽者，病邪尚浅，留于本脏，未即上攻于肺。所以他在《金匮翼》中言“伤寒以嗽为轻，而杂病以嗽为重也”。
二、咳嗽之辨证(https://www.daowen.com)
尤怡认为咳嗽之辨证重在分清外感与内伤。外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证，外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，均属实。风寒咳嗽者，鼻塞声重，咽痒声重，咳痰稀白，鼻流清涕，或恶寒无汗，发热头痛，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。风热咳嗽者，咳痰黄稠，或间发风热，头痛咽痛，汗出口干，舌苔淡黄，脉浮数。风燥咳嗽者，咳嗽痰少，或痰黏稠难咯，或干咳无痰，连声作呛，咳声嘶哑，鼻燥咽干，心烦口渴，皮肤干燥，或伴发热、微恶风寒、鼻塞、咽红等表证，舌偏红，苔少乏津，脉略数。
内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴他脏见证。内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚。阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。痰湿咳嗽者，咳声重浊，咳嗽痰多，痰白清稀，胸闷纳呆，困倦乏力，舌淡，苔白腻，脉滑。痰热咳嗽者，痰黄稠、咯吐不爽，鼻塞流浊涕，咽痛声哑，舌质红，苔薄黄或腻，脉滑数。肝郁咳嗽者，上气咳逆阵作，咳时面赤，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，咳引胸胁胀痛，咽干口苦。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边尖红，舌苔薄黄少津，脉弦数。肺阴虚咳嗽者，肺阴不足，虚热内生，干咳，或痰少而黏，或痰中带血，口燥咽干，或音哑，潮热颧红，或有盗汗，舌红少津，脉细数等症。
尤怡还认为在咳嗽的辨证过程中，还应充分重视“痰”这一病理产物的作用。《金匮翼·咳嗽统论》载：“痰者，咳动便有痰，痰出咳止是也。”
三、治法方药
在咳嗽的治疗方面，尤怡认为“治嗽最要分别肺之虚实，痰之滑涩，邪之冷热，及他脏有无侵凌之气，六腑有无积滞之物”。虚者咳嗽则养阴或益气为宜，又应分清虚实主次处理。如以人参、黄芪之属补之，使气充则脏腑自固。实者咳嗽以祛邪利肺为治疗原则，根据邪气风寒、风热、风燥的不同，应分别采用疏风、散寒、清热、润燥治疗。
冷嗽者，身感寒气，过饮寒浆所致。症见呼吸不利，呕吐冷沫，胸中急痛，恶寒声嘶，得温则减，得寒益甚。治疗上以仲景小青龙汤取其散外寒，蠲内饮之功，或加减麻黄汤、三拗汤。热嗽者，热邪伤肺。症见急喘而嗽，面赤潮热，手足寒，久者风寒不解，久而化火，肺受火邪，气从火化，有升无降，其候见咳唾痰浊，烦热口渴，或吐脓血，甚者身热不已，则成肺劳。治疗上以六味竹叶石膏汤主之，取其清热生津、益气和胃之功。郁热嗽者，肺先有热，热为寒郁，肺不得通，故发为咳嗽。症见恶寒咳嗽，时有热，口中干，咽中痛，或失音。治疗上以利膈汤主之，取其轻清解散之功。饮气嗽者，水气上冲入肺，发为咳嗽。症见喘咳上气，胸膈闷满。治疗上以葶苈大枣泻肺汤主之，取其泻肺去痰，利水平喘之功。食积咳嗽者，谷肉过多，停凝不化，转为败浊，随呼吸之气而上溢入肺，故发为咳嗽。治疗上以栝蒌丸主之，取其消浊导滞之功。燥咳者，肺虚液少而燥气乘之。症见咳甚而少涎沫，咽喉干，气哽不利。治疗上宜取辛甘润肺之剂，如延年天门冬煎、杏仁煎等。虚寒嗽者，为上中二焦阳气不足而寒动于中也，治疗上以加味理中汤取其温养脾肺之功。紫菀汤，主要治肺虚实嗽喘急，无热证者。肾咳者，肾虚气逆者，肾之脉从肾上贯肝膈，入肺而致咳。若肾中阴火上炎入肺则咳，肾中阴水随经入肺亦咳。治疗上以真武汤主之，取其温阳利水之效。
总之，尤怡集诸家之大成又善于总结经验，是一位医术精湛的大师，对于咳嗽病症的经验总结对后世影响颇深，为中华中医药的发展做出了巨大的贡献。
（《中医药临床杂志》，2013年第25卷第1期）