尤在泾治疗血证特色探讨
新疆医科大学 陈 强 安艳丽 张星平
尤在泾在内科杂病治疗方面多有建树，尤其在血证治疗方面，博采众长，贯以己意，多有发挥和创新，颇为值得一提。现将其论治血证的学术特色归纳为六点，概述于此，以供共同探讨。
一、若有实邪，应以祛邪为先务
在出血之后，人体阴血俱亏，理应行补涩之剂，但尤氏认为，如果出血是由于外侵之邪或内生之邪而引起，如表受寒邪、蓄热在里以及内有瘀血等，则首先应当以祛邪为先，并且要慎用收涩、止血、补益之剂，以免闭门留寇，变生他证。
若由表受寒邪引起的出血，尤在泾认为其出血病机为：寒邪在表，闭热于经，血为热迫，而溢于络外也。对于这种出血的治疗应当疏解其表，尤氏对此组方常选用荆芥、防风、苏叶等药疏散表邪，但使其表解邪透，则郁阳得以宣泄，出血自止。并且尤氏指出切不可滥用止血之药，以免产生变证。如：“寒邪在表……勿用止血之药，但疏其表，郁热得舒，血亦自止。”
若由蓄热在里而引起的热迫血妄行的出血，尤氏认为当此阳热旺盛之际，若欲愈其病，必治其本源，乃可以清火为先，寒凉泻火之剂在必用之列。组方多以黄芩、黄连、栀子、犀角、白茅根、生地、小蓟、荷叶等药择而用之。若误用止血之药，则在里之热愈炽，病必不除。
对于吐血、呕血、便血等出血过后，内有瘀血未除且正气未虚者，应当先消而去之，不可骤用补涩之法；若正气已虚，但瘀血仍未除者，亦不可骤用补涩之法。盖离经之血，流溢于血脉之外，积聚而不消散，所以瘀血是出血的病理产物，同时，瘀血又是致病因素，不利于血液的生成，瘀阻脉络，迫使血不循经，加重出血，导致恶性循环，所以内有瘀血必须以祛瘀血为先。正所谓：“去者自去，生者自生，人易知也。瘀者未去，则新者不守，人未易知也。细心体验自见。”针对瘀血的治疗，尤氏认为瘀血若在中、上二焦则宜行吐、下之法。以吐血为例，如吐血之后，假令患者自觉烦躁，心中烦乱，时时欲吐，颠倒不安者，应急以吐法治之，盖谓中有瘀血不尽故也。若吐血后，膈上热，胸中满痛，脉洪大弦长，血为黑紫成块者，须用生地、赤芍、茜根、牡丹皮、三制大黄、滑石、桃仁泥之属，从大便导之。若瘀血阻于经脉，则应以四物之属加行气活血之品治之，因四物之属血虚能补，血燥能润，血溢能止，血滞能行，另加行气活血之品，从而能达到活血而不耗血、祛瘀生新的目的。对于正气已虚，而瘀血仍未除者，尤氏认为也不可骤补。如“病后失血，色紫黑不鲜。此系病前所蓄，胸中尚满，知瘀血犹未尽也。正气虽虚，未可骤补，宜顺而下之。小蓟炭、赤芍、生地、犀角、郁金、丹皮、茺蔚子、童便。”又案：“劳伤失血，心下痛闷，不当作阴虚治。但脉数、咳嗽、潮热，恐其渐入阴损一途耳。生地、桃仁、楂炭、郁金、赤芍、制大黄、甘草、丹皮，诒按曰：此证若早服补涩，则留瘀化热，最易致损。”又案：“离经之血未尽，而郁于内，寒热之邪交煽，而乱其气，是以腹满呕泄，寒热口燥。治当平其乱气，导其积血，元气虽虚，未可骤补也。”另外，尤氏认为，对于内有瘀血者，瘀血常常可阻滞气机而郁而化热，故治疗时多兼以清热之品，如生地、赤芍、牡丹皮等。
二、中焦虚寒，无畏甘温
虽血之妄行多由于火，然而在火证之外，又有因脾胃阳虚而不能统血者，盖因脾主统血，血之运行上下，全赖乎脾，中焦脾胃虚寒，阳气不足，统摄无权亦可导致出血。所以，尤在泾针对《仁斋直指方》所述的“血遇热则宣流，故止血多用凉剂”的说法，提出了不同的看法。他认为：“气虚挟寒，阴阳不相为守，荣气虚散，血亦错行，所谓阳虚阴必走是耳……中者，脾胃也。脾统血，脾虚则不能摄血。脾化血，脾虚则不能运化。是皆血无所主，因而脱陷妄行。”同时尤氏论述了由中焦虚寒导致的出血的血色为“不甚鲜红，或紫或黑”，以及外证为“必有虚冷之状”。在治疗方面，因为中焦虚寒证需要用甘温之药治之，但是甘温之药多能动血，世医畏其动血之功，虽遇当用而不敢用者多矣。针对这种情况，尤氏指出：荣气出于中焦，是以脾胃为统血之司，而甘温气味，有固血之用，只需识证精准，则但用理中之辈无妨。主用理中汤加南木香、理中汤合四物汤或仲景甘草干姜汤、东垣补中益气汤及《金匮要略》黄土汤。如在《静香楼医案》中此脉案：“疟发而上下血溢，责之中虚而邪又扰之也。血去既多，疟邪尚炽，中原之扰，犹未已也，谁能必其血之不复来耶？谨按古法，中虚血脱之证，从无独任血药之理。而疟病经久，亦必固其中气。兹拟理中一法，止血在是，止疟亦在是，惟高明裁之。药以：人参、白术、炮姜、甘草。”仅此一案，即可看出尤氏辨证精当，识见卓老，议论精切。
三、气逆失血，行其气而血自下(https://www.daowen.com)
《内经》有云：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”“怒则气逆，甚则呕血及飧泄是也。”据此，尤氏在解释上窍出血的时候认为：上窍出血大都有不同程度的气机上逆，使血随上逆之气而出，即“血从气逆，得之暴怒而厥也”。同时尤氏指出因为气逆而失血的患者都会表现出胸胁满痛等气逆之证，若因气逆引动肝火者，则必有烦躁、燥渴等证。在治疗上，尤氏主张行其气而血自下。盖血因气之逆而动，若气机调和，无有冲逆，则出血自止也。其选药多以芍药、陈皮、枳壳、贝母之属，但行其气，而使血自下。若兼肝火者，宜选芍药、生地、牡丹皮、黄芩、黄连之属，降其火而血自宁。
四、制方巧用佐助，画龙点睛
《神农本草经》中有：“药有君臣佐使，以相宣摄……”王冰曰：“以主病者为君，佐君者为臣，应臣者为佐，皆所以赞成方用也。”张从正曰：“病无兼证，邪气专一，可一二味治者宜之……病有兼证而邪不一，不可以一二味治者宜之。”尤氏据前人组方的经验，并根据血证的特点而提出针对血证的组方原则，即：组方不可单用一种药，因为血证一般涉及脏腑较多，病机较为复杂，如果仅仅单纯用一种药来治疗恐怕难以却病；组方亦不可以纯用寒凉，因为虽然血之动多责之热，凡是阳气也具有固摄和温养的作用，如果组方纯用寒凉，不仅伤阳气而且还恐有冰伏邪气之弊，所以尤氏主张在寒凉药中加以辛温之品，这样不仅可以免去伤阳之弊，而且可以增强临床疗效。如：“凡用血药，不可单行单止，又不可纯用寒凉，必加辛温升药。如用寒凉药，用酒煎、酒炒之类，乃寒因热用也。”
五、内服外用，不拘一格
出血一证，其出血病位不一，病势轻重缓急有别，所以尤氏对给药途径和服药频次、服药时间均做了灵活掌握。首先在服药频次上，尤氏根据出血的病势缓急指出：若新病出血，且来势汹涌者，可不拘时频频服药；若病势已久，出血缠绵者，只需一日一两服，不必拘泥。例如，其应用同一个方剂治疗不同情况的出血时就分别运用了两种服法，如“《元戎》地黄饮子，若治齿衄不止，焙干为末，每服两钱，蜜汤调，不拘时服；若治衄血往来久久不愈者，日三服”。其次，在服药时间上，尤氏根据出血所涉及的脏腑部位不同做出了不同的安排：若上焦出血，则饭后服药；若下焦出血，则在饭前服药。如其在治疗便血时用黑地黄丸时有：“枣肉拌为丸如梧子大，食前服百丸。”再次，在给药途径上，尤氏根据出血部位的不同，分别通过不同的途径给药，如：新病鼻衄者，可以将药物研为细末吹鼻；治疗牙宣出血者，可将药物煎汤漱口；治疗肠痔下血者，可将药物研末和脂为丸纳肛。
六、日常养护，以安瘥后
尤氏认为：出血之证，通过恰当合适的治疗，往往可以获得较好的疗效，但若在治疗后由于日常调护不当，如：饮食不当、劳欲所伤、情志过极等因素的刺激往往会导致病情的恶化或者复发。首先，在饮食方面，他认为在血证治疗期应当清淡饮食，若吐血、呕血严重者可以暂时禁食，在病后也应少吃辛辣、刺激的食物，否则易于积热化火，导致出血再次发生。其次，在劳欲方面，尤氏认为瘥后应当“不妄作劳，慎戒房室”，以免劳欲过度，耗伤真阴，而致下虚阴火上炎，血随之而动。最后，在情志方面，其认为“怒”是引起血证的一个重要因素，《内经》有云：“怒则气逆，甚则呕血。”若不忌怒，则恐病无愈期矣，如：“阴不足而阳有余，肝善逆而肺多郁，脉数气喘咳逆，见血胁痛，治宜滋降，更宜静养，不尔，恐其血逆不已也。”
综上，尤氏辨治血证，多“探源《内》《难》仲景”，并且联系临床实践。无论我们从尤氏对血证的辨证，如表受寒邪引起的出血、由蓄热在里而引起的热迫血妄行的出血等，还是从尤氏的用药特色，如制方巧用佐助、中焦虚寒无畏甘温，还是从尤氏对血证的日常调护等方面来看，尤氏对血证的辨病识证、立法遣方，圆通而有法度，用药别具慧眼，议论多有心得，颇为值得我们后学效法。
（《中医药学报》，2009年第37卷第5期）