阐发张仲景痰饮理论的学术成就

一、阐发张仲景痰饮理论的学术成就

1.“以吾心求古人之心”典要仲景《金匮要略》 尤怡所撰《金匮要略心典》,秉承了“以吾心求古人之心”的理念,正古人学说。《金匮要略心典》先列张仲景原文于前,再对原文进行注疏。经注家比较,尤怡注释文笔更为简练,说理清晰,有说服力,在字里行间力求典要张仲景精义。尤怡博览群书,尊崇古人医术,深研仲景之学。凡注疏疑难处,力求荟萃各家精要,辞简而意达。尤怡在《医学书记·杂识》中说:“医悟融会群经,贯穿百家,不为名言高论而义理自著。”尤氏医论反对夸大其辞而理论却不实用的做法,对著述要求行文平易简要。《金匮要略心典》的写作风格充分体现了尤怡的这个特点。

《金匮要略心典·痰饮》篇非常重视前代注家的注文,多处引用赵以德、魏荔彤、徐彬等注家的注文。例如条文1,尤怡注文吸取了徐彬的理论“水为气吸不下”以解释溢饮,但其没有停留在溢饮,而将其理论推广到四饮;条文8,尤怡吸取了魏荔彤用《易》解释留饮症状“背寒冷如手大”,条文24取魏氏木防己汤去石膏加芒硝汤方解,并加以阐发;条文11,尤怡吸取《活人书》的说法,以解释膈上痰饮类伤寒的症状;条文33,吸取赵以德“动肺则咳,动必则烦”的说法,进一步修正赵氏“搏击膈气则痛”为“搏击阳气则痛”,其意义更广泛。

尤怡尊古而不泥古。《金匮要略心典·痰饮》的注文不拘泥于典籍所载,以包容的心态看待张仲景学说,继承和发展并举。例如条文19条,尤怡根据自身实践认为十枣汤过于峻猛,在注文中提出《三因方》的改良方法“十枣汤”以代替之;条文26,尤怡对条文“支饮胸满”提出异议,认为是“腹满”,阐述机理。

尤怡继承和发展了前代注疏方式,力求达到理论和形式的统一。尤怡采用了赵以德开创的《金匮要略》随文注疏方式,但为了保持医理论述的完整,常常几条条文合并注疏。《金匮要略心典·痰饮》篇中如条文1、2完整说明了痰饮的分类,尤怡合并注疏;条文3、4、5、6、7为水在五脏,属于同个范畴,也合并解释。(https://www.daowen.com)

2.基于仲景深意,发展了痰饮理论 尤怡注文重视发展张仲景痰饮理论,并重视借鉴其他注家的成果。首先,重视脾胃脏腑在痰饮产生、发展、治疗过程中的作用。尤怡借鉴了《内经》及明清医家(以李中梓、喻昌为代表)关于脾胃及津液运化的理论,确立了脾胃在痰饮发生、发展、治疗中的核心地位,使《金匮要略心典·痰饮》篇对治法的论述纲举目张。第二,从本义解释四饮,最终确立四饮的广义痰饮分类体系。例如在支饮,尤怡从“支”本义出发,以解决支饮历来注文的争论;将留饮、伏饮归于广义痰饮的留而不去或者伏而不发。第三,不拘泥于张仲景文本,在注文中结合宋、金、元以后的痰理论,补充张仲景原文未谈及的内容。例如,其认为痰饮分为两个方面,其一痰积于中;其二饮附于外。第四,重视脏腑辨证,对“水在五脏”的注疏,多为五行与脏腑配对的思想,利用易水学派的思想进行发挥,辨析了“五脏独有肺饮”,对现代医学类似肺部积水病症有一定的理论借鉴意义。

3.《金匮要略》痰饮研究重视实用性和理法辨证 尤怡重视发挥痰饮方药的实用性,注文深入浅出地阐述痰饮病证的辨证过程和立法处方。首先,尤怡对“温药和之”的痰饮治疗准则有自己深刻的理解。尤怡吸取了赵以德、易水学派、李中梓的部分理论,认为痰饮的性质为阴邪和结邪,于是推论可用温药散之,内属脾胃,温而健运之,脾胃则以和之。第二,“温药和之”法注文体现了以温煦脾肾为核心的治法。尤怡对苓桂术甘汤、肾气丸和五苓散方证体会甚深,例如在《静香楼医案》中使用肾气丸化裁方多达17个。第三,辛温汗法大青龙汤、小青龙汤证,尤怡注文重视汗后的变证处理,丝丝入扣,条理分明,深得张仲景意。如此周全的善后处理注文,在其他注家的注文中甚为少见。第四,小半夏汤和小半夏茯苓汤,尤怡根据条文进行理法辨证,认为渴或呕的根本原因还是痰饮,提出“当治饮,而不必治其渴”的治本原则。尤怡这种针对病机而不是症状的治法思想,深得张仲景深意,为《金匮要略》研读开拓新的思路。第五,消导法注文围绕留饮的机制以诠释。例如,条文26厚朴大黄汤证,尤怡提出异议,认为此处当“腹满”而非“胸满”;甘遂半夏汤证,尤怡论述甘遂甘草相反而相激,一战而久留痰饮能除。第六,消补兼施法,尤怡重视正虚的表现,细微观察症状变化以推演到病因病机的改变,从而在立法处方中得到调整。第七,攻逐法的注文,尤怡深得仲景之妙。尤怡论述十枣汤气饮之间的关系时,明显吸收魏荔彤对寒的论断,认为饮久留能化热。尤怡对十枣汤证情较轻时,建议考虑《三因》十枣丸,避免过于机械地使用猛剂、峻剂,补充了因病症程度不同的方药空缺。另外,在攻逐法注文,多处强调顾护正气,不伤正。

尤怡注文重视病因病机,属于张仲景医学研究的理法辨证一派。历代对痰饮的论治辨证过程可以分为理法辨证和方证辨证。前者重视方剂、药物、仲景原文背后的医理,以医理产生治法,以治法产生主方,以主方选择中药。理法辨证典型代表医家有清代徐大椿、现代岳美中及刘渡舟等医家。方证辨证多以条文之症或抓主证以在临床中选择适当的方剂和药物剂量。另外,现代还有提出病机—治法要素辨证的研究者,围绕病机寻求治法来研究张仲景著作,也类似于理法辨证。尤怡的注文体现出其倾向于理法辨证体系,对张仲景原文中每一症必寻缘由,每一变必总结一证,每一证必论述一理。