尤怡治疗肢体疼痛的经验
天津中医药大学 杜 洋 秦玉龙
尤怡《静香楼医案》记述简略，所载医案多取法于仲景及历代诸贤，其辨证、立法、遣药、处方颇具功力，体现了其精研求古又平易贴切的临证风格。
《静香楼医案·肢体诸痛门》共载10则，每则病案都有可师法之处，细细品读，耐人回味。
一、正气不足，风邪入乘
1.阴亏热痹，滋阴通经 患者某，因风邪中于经络，从肩膊至项强痛，舌干唇紫而肿，痛处如针刺之状，尤氏认为此病属阴亏之体内挟肝火，治疗应当养阴息肝火，不宜过用温散。方用羚羊角、生地、甘菊花、黄芩、钩藤、秦艽、牡丹皮。
患者此证属热痹，由阴亏火盛之人受风，血脉不利而生。其肩、膊、项痛如针刺，舌干唇紫而肿，乃血脉伏火，阴亏血涩所致。治疗虽应祛风，但祛风药性多辛温，不宜用于阴亏之体，故治宜养阴血、清风热、通经脉。尤怡老师马俶在《病机汇论·痹证门》中说：“余每用生地、红花、当归、丹皮、酒炒黄芩、黄连、秦艽、防风、制首乌之属以治热痹，获效甚速。盖风热所淫必伤其血，生地、丹皮、酒炒芩连所以清血中之热，制首乌、秦艽、防风所以平血分之风，当归、红花所以通血中之滞，风散热退，血气通和，而病自已。此吾独得之秘，谨书于此，以备学者采择焉。”尤怡此证立方用意与其师之论证相符合，以生地、黄芩、牡丹皮养阴清热、凉血活血，以羚羊角、菊花疏散风热，以秦艽、钩藤平润之品以疏风通经，诸药成方，使阴复热去，风除血畅，强痛自愈。《备急千金要方·诸风》中曾载方治疗热毒流入四肢、历节疼痛。金代刘完素治疗此证仿《备急千金要方》中方立升麻汤以疗热痹，二方均以羚羊角为方中主药。尤氏本方重用羚羊角，是因羚羊角性咸、寒，擅走血脉，具有疏风凉血、开痹通经之功，鉴于本证既有风热内炽、血脉伏火，又有经脉郁滞，用之十分恰当。
2.身痛偏左，养血逐邪 患者某，身痛偏左，尤怡诊为血不足，风邪乘之。方用半夏、秦艽、当归、陈皮、茯苓、丹参、续断、炙甘草。
张仲景曰：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”本患者血虚受风而身痛，治当养血祛风，尤氏以当归、丹参、续断养血活血，以秦艽祛风通经。方中配用二陈汤系因本证兼有痰邪之故。关于痰涎痹阻疼痛，历代诸家多有论述，喻昌在《医门法律·中风门》说：“风寒湿三痹之邪，每借人胸中之痰为相援，故治痹方中多兼用治痰之药……浊痰不除则三痹漫无宁宇也。”尤氏师古人痹证治痰之意，于养血祛风药中加用二陈汤以除兼挟之痰。
3.腰痛引胁，补肾祛风 患者某，风气乘虚入于肾络，腰中痛引背胁。尤怡以独活寄生汤加减以补虚通络祛风。处方：生地、当归、黑大豆、独活、山药、白蒺藜、杜仲、炙甘草、桑寄生。
《备急千金要方·腰痛》释独活寄生汤曰：“腰背痛者皆是肾气虚弱，卧冷湿当风得之，不时速治，喜流入脚膝，或为偏枯冷痹，缓弱疼重。若有腰痛挛脚重痹，急宜服之。”患者肾气不足，感受风邪，与独活寄生汤所治病机一致。故尤氏处方以独活寄生汤加减，去方中补气之品，选用生地、归身、桑寄生、山药、杜仲、黑大豆以补益肾气，白蒺藜、独活以祛风通络，诸药共用补肾气、除风邪、活血脉。
4.背脊疼痛，通督除寒 患者某背脊受风冷之邪，疼痛恶寒，尤氏认为背脊乃督脉所过之处，风冷乘之，脉不得通，故恶寒而痛。治当温通阳气。处方：鹿角霜、白芍、炙甘草、桂枝、当归、半夏、生姜、大枣。
患者背痛是督脉不足外受风冷经脉不通所致，尤怡以通补督脉之方治之。考温补奇经法在晋唐时已广泛使用，《名医别录》载鹿角擅治“腰脊痛”，《备急千金要方·肾脏·腰痛》载以酒送服鹿角末治疗肾虚腰痛，宋代许叔微《普济本事方》载香茸丸是治疗肾虚腰痛的名方，即以鹿角为主药，明代韩懋推重鹿角之效，以之为主药制异类有情丸治丈夫中年虚损。尤氏效仿前贤，处方重用鹿角霜为君药，以复督脉之损。尤怡立方仿《金匮要略》乌头桂枝汤，乌头桂枝汤以乌头祛沉寒，配桂枝汤温通经脉，除风冷，散寒邪，以治寒病。尤氏以鹿角霜配桂枝汤，用鹿角霜补养督脉、桂枝汤温通血脉，发散风寒，复加当归活血养血、半夏化痰开痹而成通补相得之方。可见，尤氏学仲景之意而不用其方，是一位十分善于学习和运用仲景思想的医家。
二、精血亏虚，筋脉失养
1.项背剧痛，养阴除痹 患者某，项背痛如刀割，尤氏立养血通络法治之。方用：桂枝、钩藤、白芍、知母、羚羊角、阿胶、炙甘草、生地。(https://www.daowen.com)
张仲景曰“血虚则筋急”，“荣气不通，卫不独行”。患者项背疼痛是由阴血亏少、脉络不通所致，似即仲景柔痉证。两证病机同是阴血不足，营卫不利，筋脉挛急，瓜蒌桂枝汤证以项背强为主，而该患者项背疼痛，病情较瓜蒌桂枝汤证为重。瓜蒌桂枝汤所治痉证是因汗出太过、津液损伤所致，故用甘寒之天花粉清热生津为君，用桂枝汤调和营卫，舒筋通络。尤氏仿仲景治疗柔痉之法，方中用知母、阿胶、生地较瓜蒌桂枝汤更重养阴，用桂枝汤通经活络，羚羊角除热开痹，钩藤舒筋通络，诸药相合，阴血得复，经络得通，剧痛得除。方中用辛温的桂枝与患者血虚而热的病机不合，但知母、生地、羚羊角均性寒凉，可以制约桂枝的温热之性，用其通经之功，如此配伍深得经方寒热相配并行不悖之心法。
2.胁痛时作，补血活血 患者某，胁痛遇春即发，过之即止，尤氏认为春三月肝木司令，肝阳方张，而阴不能从，其气有不达之处，故病疼痛；夏秋冬肝气就衰，与阴适协，故不痛。方用：阿胶、白芍、茯苓、牡丹皮、茜草、炙甘草，鲍鱼煎汤代水。
此证与后世魏之琇所谓阴虚胁痛相似，由于阴血不足，阳气薄疾，气机不利故作胁痛，患者素本阴亏，不耐发越，当春天阳气勃发时最易发作。本方以芍药甘草汤养阴缓急为主，配以阿胶、鲍鱼咸厚滋阴，牡丹皮、茜草凉血活血，再加茯苓以行水而成方。统观全方滋阴、养血、凉血、活血、通脉诸法皆备，用药皆取前贤之法，其中芍药、甘草相配系《伤寒论》缓急止痛之专方；阿胶、白芍相配是仿《伤寒论》黄连阿胶汤之意，功专于滋阴养血；鲍鱼、茜草相配源自《内经》中治疗血枯的四乌鲗骨一藘茹丸。方中在众多活血药中加用茯苓利水是效仿仲景桂枝茯苓丸之意，用茯苓行水有助于血脉的畅通。尤氏组方虽药味不多，但是所用之药皆有所本。
3.腰膝酸痛，填补实下 患者某，脉数，耳鸣，吐痰，天柱与腰膝酸痛，两足常冷，阴亏阳升，尤怡治以填补实下。方用：熟地、鹿角霜、菟丝子、山药、山茱萸、枸杞、龟甲胶。
患者天柱与腰膝酸痛是精血亏虚所致，下虚上实，虚阳上逆故耳鸣、两足冷，所以治当充养精血，填补下焦，纳摄虚阳，方用左归丸加减治之。本证之痰是因阴阳虚损升降不利所生，下虚是本，所生之痰是标，《金匮要略》中有用肾气丸补肾以治痰饮之法，尤怡以左归丸填补肾精，使虚阳下行，升降有常，痰自不生，是治本之法。古人云：病有标，复有本，求得标，治其本，治千人，无一损，即是此意。
三、邪痹气滞，血脉瘀结
1.痛引肩臂，除湿通络 患者某，上半身疼痛不已，痛引肩臂，行动则气促不舒，胸肤高起，尤怡认为风湿在于太阴之分，方用大活络丹除风湿、通经络。
患者上身痹痛，胸肤高起乃风湿邪气久痹于经络，渐成有形之积，非汤药荡涤所能疗，必用丸药日久收功。《华氏中藏经》曰：“汤可以荡涤脏腑，开通经络……圆可以逐风冷，破坚癥，消积聚，进饮食，舒荣卫，开关窍，缓缓然参合，无出于圆者。”大活络丹为治疗中风瘫痪痿痹疼痛的名方，为历代医家所常用。清代徐大椿《兰台轨范》释大活络丹曰：“顽痰恶风，热毒瘀血入于经络，非此方不能透达。凡治肢体大证必备之药也。”鉴于此案风湿久痹于经络，邪气凝结，使用大活络丹颇为适宜。
2.右膝肿痛，补中化湿 患者某，脾肾寒湿下注，食少辄呕，右膝肿痛，色不赤，脉迟缓而小促，尤氏认为患者中气已衰，治当以和养中气为先，“未有中气不复，而膝得愈者也”。方用：人参、半夏、木瓜、炒粳米、茯苓、陈皮、益智仁。
患者脾肾阳虚，内生寒湿，下注于膝，右膝肿痛，其中气已衰，胃虚不纳，故食少辄呕。正如李东垣在《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》中所说：“脾病，体重节痛为痛痹，为寒痹，为诸湿痹，为痿软失力。”可见治疗脾胃虚衰才是治疗此案痹痛的关键，中气复，则水湿得以运化，膝痛必当减轻。若按治疗痹证的常法，不调治脾胃，结果必然是膝痛不愈，而脾胃已败。尤怡师李东垣之意，以人参、益智仁、炒粳米温养中气，复中气之衰，用半夏、陈皮和胃止呕，茯苓渗湿，用木瓜既可化湿通络疗关节肿痛，又可以和胃气，此方用药平和，组方精练，标本兼治，体现了尤氏的处方风格。
3.胁痛久咳，散结降逆 患者某，情志不舒而患咳嗽，胁痛不能左侧，经久不愈。尤氏认为此证是肝病传肺，当治肝，而不当治肺。方用：旋覆花、牡丹皮、桃仁、郁金、新绛、甘草、牛膝、白芍。
《素问·咳论》曰：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两肱下满。”本患者久咳不止，胁痛不能左侧，是由于情志不遂，气血郁阻，血脉痹阻于肝络，肝病致咳，发为“肝咳”。尤怡认为肝着可使气机上逆，肺气不利，发为咳嗽。他在《金匮要略心典》中释肝着说“肝虽着，而气反注于肺”，故立方以仲景旋覆花汤加减，重用旋覆花散结通络，降逆止咳，牡丹皮、桃仁、白芍三味是桂枝茯苓丸中化瘀散结的主药，芍药、甘草合用具有养血通经、缓急止痛之效，配以郁金、新绛、牛膝行气化瘀，由此成方，较旋覆花汤活血通络之力更佳。诸药合用，使肝络通，肺气利，咳嗽自止。
尤怡治疗肢体疼痛诸案，体现了其深厚的医学素养和鲜明的临证特色。其辨证以仲景思想为宗，博采历代诸贤之所长，师古而能化古，案中处方立意深邃，活泼灵动，故《四库全书总目》赞其案曰“方简法纯”。尤怡《静香楼医案》确系古代名家医案中的一朵奇葩。
（《黑龙江中医药》，2009年第5期）