二、临证治疗

尤怡认为，血证为患，当以止血为要，但一味地止血易留瘀，因此，尤怡临证诊疗血证，善用活血之品，活血而不留瘀。对于劳伤失血的患者，有一派阴虚之征，尤怡认为此乃有瘀血之象，不以滋阴立法，而以化瘀为主。同时针对血上逆一证，多用牛膝、牡丹皮引火下行，而失血愈后，尤怡认为不可与独参汤，且提出自己的看法。

1.止血化瘀不留弊　尤怡诊治一患者“吐血得劳与怒即发，脉小数，微呛”，认为其“病在肝心，得之思虑劳心……勿使延及肺家则吉”，为防止木火刑金，药用：“阿胶、丹皮、牛膝、丹参、小蓟炭、三七、藕汁、童便。”方中并未用大剂量清火之药，而多用活血化瘀之药，丹参、小蓟炭、三七、藕汁、童便，化瘀为主，牡丹皮、牛膝可引火下行，而加阿胶，兼可止咳补虚。柳宝诒认为：“此治吐血之正法。能止血而无留瘀之弊，最为稳当。”再诊时：前方去丹参、三七、藕汁、童便，加生地、白芍、茺蔚子。又丸方：六味丸加阿胶、五味子、小蓟炭、莲须水泛丸。笔者认为，初诊时，导瘀为先，再诊时，养阴善后。

一患者“失血咳逆，心下痞满，暮则发厥，血色黯，大便黑”，尤怡诊其“肝脉独大，此有瘀血，积留不去”，法当“勿治其气，宜和其血”。药用：“制大黄、白芍、桃仁、甘草、当归、丹皮、降香。”此案患者为瘀血之象，尤怡认为：“凡有瘀血之人，其阴已伤，其气必逆，兹吐血紫黑无多，而胸中满闷，瘀犹未尽也。”由此可见，患者失血咳逆，心下痞满，瘀积被木火冲动，尤怡立和血之法，选药绝不浮泛，用制大黄、桃仁、当归、牡丹皮，导瘀随以泻火。笔者认为，可再加阿胶以补肺，旋覆以降逆，且能化瘀和络。

2.辨证审慎抓主因　一患者“劳伤失血，心下痛闷……但脉数咳嗽潮热”，此案患者初看一派阴虚之象，实则不然，尤怡恐其渐入阴虚之证，因此不作阴虚证治。方用：“生地、桃仁、楂炭、郁金、赤芍、制大黄、甘草、丹皮。”此案患者脉数，咳嗽潮热，似有阴虚之象，但其征象乃是由劳伤失血所致，故而此为瘀血发热之象。《金匮翼》载：“瘀血发热者，其脉涩，其人但漱水而不欲咽，两脚必厥冷，少腹必结急，是不可以寒治，不可以辛散，但通其血，则发热自止。”尽管方中生地、牡丹皮为清热滋阴之药，但此方仍是以导瘀热立法，以桃仁、楂炭、赤芍、制大黄活血化瘀，通其血为主。(https://www.daowen.com)

明末医家于内伤杂病惯用阴虚证治，张介宾阐发甘温，缪希雍主张甘寒，无不围绕阴虚所言。《先醒斋医学广笔记》载：“降气，不必降火。”尤怡治吐血善用郁金，此乃缪希雍治疗吐血之常用药，缪希雍认为，郁金乃“疗吐血之圣药”。但尤怡圆机活法，师古不泥，重视辨证，且尤怡以《金匮要略》“瘀血口渴”之论，阐述此案患者具体证治，体现其重视经典，不袭世俗之风。在当时的环境下，清代医家专主“阴虚火热”之论，动辄用养阴法主治一切血证，不顾实际证情，尤怡于此证的论治，提示后学应勤求古训，重视经典。

3.失血愈后之诊疗　尤怡认为：“葛可久论吐血治法，每于血止瘀消之后，用独参汤，以益心定志，兹以阴药参之，虑其上升而助肺热也。”方用：“人参、沙参、生地、阿胶、牛膝、茯苓。”血证愈后当补虚，以甘寒、甘润法为宜，尤怡此方最为贴切。关于止血之后是否用独参汤，有医家认为：“奈何今人体质多火，持参补虚每致火炽，加入沙参、麦冬、生地等方保无虞。”明代有寒温之争，或偏用人参，或专嗜苦寒。缪希雍认为：“今之疗吐血者，大患有二，一则专用寒凉之味……往往伤脾作泄，以致不救，一则专用人参，肺热还伤肺。”

笔者认为，对于血证愈后是否用独参汤，应在辨证的基础之上，多加考量。如有气虚出血之象，则可以考虑选用独参汤，但气虚不可骤补，以避免补而壅滞。而针对火热之象，在血证愈后，应以甘凉之药缓慢调节。不过，尤怡于血证愈后以人参补气虚，用沙参、生地养阴除热，阿胶补血，牛膝补肝肾之气，茯苓健脾，此方可资后学借鉴。