尤怡治疗血证的经验经纬
南京中医药大学 关新军 顾武军
尤怡学宗仲景，博涉百家，医理精深，医术精湛。江阴名医柳宝诒称其“论病则切理餍心，源流俱澈，绝不泛引古书；用药则随证化裁，活泼泼地，从不蹈袭成方”。尤氏治疗血证的经验集中反映在《金匮翼》和《静香楼医案》（以下简称《医案》）里。笔者夙心折于其学业之深沉，立论之公允及临证之胆识，故对其著作留心精研，颇有收获。他论治血证，善于撷取前贤的经验，并通过自己的临床验证以为取舍。无论吐血、衄血、咳血、尿血、下血以及妇人崩中漏下等症，尤氏均重视辨证论治，每以正本清源为要。然细究尤氏治疗血证，又有其独到的心得。兹将其临证治疗血证的特色经验公诸同好，俾有助于临证云尔。
一、必伏其所主，而先其所因
1.先其所因 尤氏治疗血证，必详辨病因、病机，使源流俱澈，而后治有所依。强调辨证论治，而不拘泥成见，如论吐血，则分为风热、郁热、暑毒、蓄热、气逆、劳伤、阳虚、伤胃八种，详考前贤方论得失，参以己见。诸失血症，一般认为，失血后阴血大亏，当先行补涩。尤氏则明辨其非，决不滥用收涩止血之品，而注重“先其所因”。如郁热失血者，主张“勿用止血之药，但疏其表，郁热得疏，血亦自止。若表已解而热不消，血不止者，然后以清热降血之药治之。若肺气已虚，客热不去，咳嗽咽干，吐血嗽血者，宜以甘润养血为主，而以辛药凉肺佐之”；又论气逆失血：“必有胸胁满痛等症。宜芍药、陈皮、枳壳、贝母之属，行其气而血自下。或肝火因气而逆者……宜芍药、生地、丹皮、连芩之属，降其火而血自宁。”可见尤氏重视审证求因，而每以正本清源为要。
2.伏其所主 在血证治疗过程中，尤氏尤重视以祛瘀血为先务。瘀血之为物，不仅可作为失血的原发因素，也可由于其他因素致失血后，离经之血未尽排出，瘀滞于体内而成为新的致病因素。尤氏于此辨析甚明，论治独确，所谓“伏其所主”也。
对于蓄热吐血者，“热蓄血中，因而妄行，口鼻皆出，热如涌泉，膈上热，胸中满痛……或血是紫黑成块者”，主张用“生地、赤芍、茜根、丹皮、三制大黄、滑石、桃仁泥之属，从大便导之”，并引滑伯仁“诸蓄血证，其始率以桃仁、大黄行血破滞之剂折其锐气，而后区别治之”之说以为论据。尤氏认为，瘀血不去则新血不守，所以正气虽虚，仍当以祛瘀为要。
他说：“凡呕吐血，若出无多，必有瘀于胸膈者，当先消而去之，骤用补法，血成瘀而热，多致不起。”这种“以祛瘀血为先务”的思想在其《医案》里有具体反映，如上卷失血门案：“病后失血，色紫黑不鲜。此系病前所蓄，胸中尚满，知瘀血犹未尽也。正气虽虚，未可骤补，宜顺而下之。小蓟炭、赤芍、生地、犀角、郁金、丹皮、茺蔚子、童便。”此案中尤氏明确告诫，凡瘀血未尽者，虽正气已虚，也不可骤补，而是以赤芍、生地、犀角、郁金、牡丹皮、茺蔚子等大队祛瘀活血药为主，加入小蓟炭、童便二味止血而不留瘀之品，且用药偏凉，盖血中有郁热也。又案：“劳伤失血，心下痛闷，不当作阴虚治。但脉数、咳嗽、潮热，恐其渐入阴损一途耳。生地、桃仁、楂炭、郁金、赤芍、制大黄、甘草、丹皮。”此案患者失血后“脉数、咳嗽、潮热”是为肺脏阴血亏损，虚火灼伤肺络，而有迁延成阴损的危险。然见“心下痛闷”，是有离经之瘀血留滞于内未尽排出，故尤氏毅然投以大黄、桃仁、赤芍等祛瘀导滞之品。柳宝诒按曰：“此证若早服补涩，则留瘀化热，最易致损。”可谓点睛之笔。
二、中气得理，血自归经
尤在泾针对《仁斋直指方》“血遇热则宣流，故止血多用凉剂”的说法，他表示了不同意见。他认为：“然亦有气虚挟寒，阴阳不相为守。荣气虚散，色必黯黑而不鲜，法当温中，使血自归经络。”又论述中虚失血的见证特点道“其血色不甚鲜红，或紫或黑……而或见恶心呕吐”，此乃“阳败而然，故多无热证……中气得理，血自归经”。主用理中汤加南木香、理中汤合四物汤或仲景甘草干姜汤、东垣补中益气汤及《金匮要略》黄土汤，并且认为“若服生地黄、竹茹、藕汁，去生便远”。(https://www.daowen.com)
《医案》下卷大便门“泻痢便血，五年不愈，色黄心悸，肢体无力”案，尤氏从“始则脾阳不振，继而脾阴亦伤”论治，用理中汤合黄土汤，两顾脾阴脾阳之法以温中摄血。又下卷疟疾门案曰：“疟发而上下血溢，责之中虚而邪又扰之也。血去既多，疟邪尚炽，中原之扰，犹未已也，谁能必其血之不复来耶？谨按古法，中虚血脱之证，从无独任血药之理。而疟病经久，亦必固其中气。兹拟理中一法，止血在是，止疟亦在是，惟高明裁之。人参、白术、炮姜、甘草。”方案颇有特色，足证尤氏之胆识。此案亦成为审证求因、治病求本的范例而脍炙人口、广为流传。
三、安肾固本，摄降潜纳
1.安肾固本 诸失血症中，亦有因肾虚而火不安于宅，虚火灼络而致的。如齿衄，尤氏认为：“有手足阳明与足少阴之异……属少阴者多不足，故口不臭、牙不痛，虽痛不甚，但齿摇不坚，凡阴虚羸瘦好色者多有之。”其病状“血必点滴而出，齿亦悠悠而疼，而不如阳明热盛之暴且甚”，治疗采用《医垒元戎》地黄饮子：熟地、生地、地骨皮、枸杞子各等分；或用安肾丸：肉桂、川乌头（炮）、桃仁、白蒺藜（炒、去刺）、巴戟天（去心）、山药、茯苓、肉苁蓉、石斛、白术、补骨脂。两方有偏治肾阴虚、肾阳虚之不同，然从肾论治则一也。
大便下血，尤氏云：“亦有一种下部虚，阳气不升，血随气而降者……却宜服温补药。”而用黑地黄丸：苍术、熟地、五味子、干姜，大枣肉拌为丸，双补肾中阴阳。溲血也有虚有实，虚者或由房劳内伤，下元虚惫，血失统御，溺血不已。尤氏以鹿茸散（方由鹿茸、当归、生地、蒲黄、冬葵子组成）或用鹿角胶丸温养下元。
可见，安肾固本不啻是失血症的一种重要治法。尤氏在泾在前贤的基础上加以总结提高，为医门立一规矩，可法可传。
2.滋肾摄纳 另外，患者大失血后，由于阴血骤亏，每见气逆上冲之征，或呕吐不已，或头重足冷，或足冷头热，或呛咳时作，凡此种种，不一而足。尤氏明辨因机，断为阴血亏耗，下焦真气失纳。因为血属阴，阴血大伤，则下焦真阳失其潜敛，致有上僭之势，而为冲逆之征。故冲犯胃腑则呕吐不已；肺被其冲，则呛咳时作，足冷头热、头重皆是下焦真阳不安火宅之象。此证见于多种失血症之后，其病位在肾。所以，尤氏说：“治嗽无益，宜滋其肾。”采用六味地黄丸加牛膝、牡蛎、五味子，或金匮肾气丸去肉桂加牡蛎，以滋肾固本、摄降冲气，《医案》中载有数案，可供参考。
尤氏对于血证多有精辟之论，亦多经验之谈，如“先见血，后见痰嗽，多是阴虚；先见痰嗽，后见血，多是痰火积热”，即是他注重鉴别诊断的例子；又如“凡用血药，不可单行单止，又不可纯用寒凉，必加辛温升药，如用寒凉药，用酒煎酒炒之类，乃寒因热用也。久患血证，血不归源，久服药而无效者，以川芎为君则效”。又认为失血太甚不止，当防血晕，用白茅根烧烟将醋洒之，令患者嗅其气而遏血势，或突然以冷水噀其面，使惊而止。对于血虚眩晕卒倒者，认为不可艾灸及惊哭叫动，动则有增加其死亡的危险，应急以当归、川芎、白芍、熟地、黄芪、人参、白术、茯苓、陈皮、荆芥穗、甘草各7分，枣2枚，乌梅1个，同煎服之。以上率多经验之谈，可见尤氏丰富的临床经验。
（《中医药学刊》，2003年第21卷第12期）