尤在泾辨治咳嗽特色探析
中国中医科学院 林亭秀 杨钊田 夏小珣 杨卫彬
《素问·宣明五气》曰：“五脏六府皆令人咳，非独肺也。”《素问·咳论》认为咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”所引起，并将该病分为五脏之咳和六腑之咳两大类。《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称，除了五脏咳外，尚有风咳、寒咳、支咳、胆咳、厥阴咳等。至明代李梴《医学入门·咳嗽》首将咳嗽分为外感、内伤两大类，逐渐为后世医家所沿用。清代喻昌《医门法律·咳嗽门》认为，“形寒饮冷伤肺之一端，以明咳始之因耳。内外合邪四字扼要，比类之法，重在于此”。同时指出《素问》“秋伤于湿，冬生咳嗽”当为“秋伤于燥”，论“伤燥”致咳，开温润、凉润两大法门之先河，至此咳嗽的辨证分类渐趋完善，切合临床实用。
一、咳嗽的临证辨治特色
尤在泾论咳的理念散见于《金匮要略心典》《静香楼医案》《医学读书记》和《金匮翼》等著作中，我们将这些散落的真知灼见重新梳理、归纳整理为以下两点。
1.温法 此法适用于中阳亏虚，痰饮犯肺；或肾阳不足，摄纳无权，肝肾之气上逆冲肺；或肾中阴水聚而不散之证。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”对于因中阳不足而导致水饮停聚、痰凝胸膈之间，出现喘咳上气、胸膈满闷、难于偃卧、面白悲嚏、形寒怕冷、气短的虚实夹杂之证，尤在泾治以辛酸温法。以茯苓、干姜、半夏温化水饮，杏仁辛苦宣肺，五味子、白芍收敛肺气，桂枝配伍甘草辛温培中，配伍茯苓平冲降气，方寓苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、桂枝汤之意，共奏温化水饮、培土生金之功。
对于形寒、脉微小的久嗽失音，尤在泾认为是由气馁阳损所导致，应以甘温之法培补中焦阳气，方用黄芪建中汤。生姜更以蜜炙，所谓“急者缓之必以甘，不足者补之必以温，而充虚塞空则黄芪又有专长也”（《金匮要略心典·血痹虚劳病脉证并治》）。
若肾中命火亏虚，摄纳无权，肝肾之气上逆则见喘咳，胸满上气，口干，脉两寸浮大，关尺沉小，肾中阴水聚而不散则出现足冷不温、喘咳多痰、水肿，此证“下气上逆，病在根本”，尤怡用金匮肾气丸温补肾阳、纳气平冲利水，酌加牛膝、车前子、五味子等药，用盐花汤送服，方兼都气丸和济生肾气丸之意，补而逐之，治病求本。
2.润法 肺为清脏，喜润恶燥，若温邪化燥，灼伤肺阴；或肺虚阴涸，燥火伤津，甚至结而成痰，胶固黏稠；或燥火劫伤肺胃津液，或肝血燥，肝气上逆犯肺；或肾阴亏虚、阴火上炎入肺者，尤在泾皆用清润滋养之法，酌情选用辛甘凉润方、甘平补肺方、甘缓益胃方、甘咸润燥方、酸甘柔肝方或甘寒滋水方来治疗。
（1）辛甘凉润法：对于温邪化燥，灼伤肺阴，体虚邪恋，肺络不清，出现咳嗽不爽、喉痒咽干，甚则痰中偶带血点、脉弦而细者，尤怡治以辛甘凉润法，用叶天士桑叶贝母方加减。桑叶轻清宣肺，贝母、杏仁、马兜铃润肺化痰止咳，沙参养阴，茯苓、甘草、粳米培补中宫，全方清宣温燥，养阴而不滋腻，化痰而不伤津，邪去正复则咳嗽可止。
（2）甘平补肺法：风热不解侵入肺中，或肺阴不足、肺热有余，见咳则涕出，肌体恶风，日晡潮热，食少体倦，甚者日久渐成虚损者，为正虚兼感外邪的虚实错杂证，辛散尤恐损肺，滋阴又虑恋邪。尤在泾认为此证“颇难调治”，应治以甘平补肺法，方选钱氏阿胶补肺汤加减。药用阿胶甘平安肺润肺，其性平和，为肺家要药，贝母、马兜铃微苦微寒清肺止咳，杏仁降气平喘止咳，沙参、薏苡仁、糯米、茯苓、甘草养胃生金。尤在泾认为“冀其肺宁喘平，方可再商他治”。
（3）甘缓益胃法：胃属土，肺属金，土能生金，若胃气虚弱，土不生津，津液不能上布养肺，或燥火劫伤肺胃津液者，可见咳而吐沫，食少恶心，动则多喘，咳嗽食后则减，尤在泾认为此证“非清肺止咳所能愈也”，而“肺病以中气健旺，能食便坚为佳”，应以甘缓益胃法养胃阴，生肺金，方选《金匮》麦门冬汤加减。方中人参、麦冬、粳米、甘草、大枣味甘补气养胃、生津润燥；辛味半夏配伍淡味茯苓能布津润肺，又能化饮止咳。全方培土下气，此乃尤在泾论病推重脾胃，认为“土具冲和之德而为生物之本”的具体体现。(https://www.daowen.com)
（4）甘咸润燥法：肺虚阴涸，燥火伤津，甚至结而成痰，胶固黏稠，症见咳嗽入夜加重，午后潮热，咳唾浊痰，痰少而干黏，此症颇为棘手，“奏功不易”。若养阴太过则易滋腻生痰，若理气化痰则易化燥伤阴，权衡利弊，尤在泾治以“甘咸润燥法”。药用阿胶、燕窝、沙参滋阴润燥；海浮石咸寒清肺软坚、润燥化痰；栝蒌、贝母清热化痰；杏仁、甘草降气润肺治咳。全方养阴而不滋腻，化痰而不伤阴。
（5）酸甘柔肝法：肝脏体阴而用阳，肝木刚强之性非藉阴血濡养潜涵，则暴戾恣睢，一发不可制，肝气上逆或横乘脾土，或上侮肺金，或化燥化火，出现干咳无痰、胁痛潮热、女子月事不来等症。该证以肝脏阴血亏损为本，肝气上逆犯肺为标。尤在泾认为“非肺本病，仍以治肝”，治以酸甘柔肝法。
尤在泾理宗《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”本旨，又不落前人窠臼而有所创见。他认为此法只适用于肝虚证，“肝虚则用此法，实则不在用之”。“补用酸”，为补益肝脏本体阴血（《内经》以辛补者助肝气之用，二者言虽异而理各当）；“助用焦苦”，以焦苦入心，可助益心火，心旺则能感气于肝（《备急千金要方·肝脏》）。另外，肝脏本虚会导致心火过旺，“子盗母气”之后极易灼伤肝阴，焦苦之品能清泻心火，助肝阴恢复。“益用甘味之药调之”，酸甘化阴，滋养肝脾真阴而柔肝木桀骜之威，勿使其横乘脾土，此则《难经·十四难》“损其肝者，缓其中”之义。
针对本证，尤在泾药用黄连清泄心肝之火；白芍、乌梅滋养肝阴；当归、牡蛎平补肝血，四药直补肝脏本体而收摄上逆之气。茯苓、甘草味甘，配伍白芍、乌梅柔肝缓中。全方仿《金匮》乌梅丸之意，“滋之调之”，肝血得养，肝气可摄，“血液通行则干咳自愈”（《金匮翼·咳嗽》）。
（6）甘寒滋水法：肾阴亏虚，肾中阴火上炎入肺，出现呛咳，暮夜加重，颧红声低，日晡潮热，烦躁，脉虚数，此证为“肝肾阴亏，阳浮于上”所致。尤在泾认为“治肺无益，法当补肾”，治以甘寒滋水法。选用六味地黄丸，每酌加天冬、白芍、枸杞子、五味子、女贞子等滋阴之品，或以牡蛎、龟甲等咸寒之物潜降浮阳。并谆谆告诫，此类病患摄生当“必须绝欲”以“固摄下焦”，不然日久易变为“内损”之证。
二、结 语
由上观之，尤在泾临证治疗咳嗽擅于温补、巧用滋养，这与其学术渊源息息相关。其自弱冠即学医于马俶传承中梓之学，立法用方悉本仲景，同时私淑喻昌，旁通叶天士，兼采各家所长。
1.重脾肾，擅温补 尤在泾师承马元仪，为李中梓三传弟子。李中梓是明代杰出医家，其学术思想受李东垣、薛立斋、张介宾的影响颇深。李中梓认为人身之有本，如同树木有根、水有源头一样。治病若能抓住根本，则诸证便迎刃而解。人身之根本有二，一是先天，一是后天，先天之本在肾，后天之本在脾。李中梓治肾，宗薛立斋、张介宾治分水火。而治脾又效法李东垣，首辨虚实。尤在泾的学术思想受李中梓的影响极为明显，治病求本，重视先天后天，治肾宗立斋，治脾法东垣，擅长甘温和中，益气扶阳。因此，他辨治咳嗽善用温法，以苓甘五味姜辛汤加减治疗中阳亏虚、痰饮犯肺证，以黄芪建中汤治疗中阳不足、肺脾两虚证，以金匮肾气丸、都气丸等治疗肾阳不足、摄纳无权、气逆犯肺之证。
2.护肺胃，巧养阴 尤在泾私淑喻昌之学，用药平正轻灵又颇具叶天士之风。喻氏对燥邪伤肺有其独特的见解，治疗燥病忌用辛香行气之品，主张以甘柔滋润的药物以清燥救肺，所创立的清燥救肺汤，用药大旨是重视胃气，肺胃兼顾，寓培土生金于甘柔滋润之中。他这一观点启发了后世温病学派。叶天士说“燥自上伤，均是肺气受病”，主张以“辛凉甘润”治疗温燥之邪，常用桑叶薄荷方、桑叶贝母方、芦根桑叶方等。尤在泾融会喻、叶两家所长，对于虚实夹杂、慢病之后、羸弱之质，善用甘温而不远凉润，巧用清润甘养之法顾护肺胃阴津，使燥润互参，两分相宜，共奏养阴润肺、和中悦胃之效。因此，他临证辨治咳嗽时，除了善用温补之外还巧用润法，以桑叶贝母方、阿胶补肺汤加减治疗温邪化燥，灼伤肺阴证，以麦门冬汤加减治疗燥火劫伤肺胃津液证，以六味地黄丸加减治疗肾阴亏虚、阴火上炎之证等。
尤在泾治咳不独治肺，而是脾、肝、肾同调，理法方药不囿于宣肺止咳，而是圆机活法、不拘一格。他燮理阴阳，刚柔相济而法出张仲景，重视脾肾阳气，善用甘温而颇似中梓、东垣，医案立方稳朴，轻灵平正，说理简要，风格逼近叶天士，且不拘成法，详审咳嗽病机，医术精湛，颇具特色，值得我们学习借鉴。
（《中国中医基础医学杂志》，2014年第20卷第3期）