尤在泾医案选读
南京中医药大学 黄 煌
尤在泾，名怡，号拙吾，晚号饲鹤山人，清代长洲（今江苏苏州）人。家极贫，曾在寺院卖字为生，后随苏州名医马元仪学医。尤在泾闭门潜修，不慕荣利，行医之初名声不大，晚年学益精深，治病多奇中，名遂盛。著作有《金匮要略心典》《金匮翼》《伤寒贯珠集》《医学读书记》《静香楼医案》等。
尤氏医案的案语重议论，或推阐病原，或明辨治法，皆能依据经典理论对病情作出分析，进而阐明自己的观点。案语多为结论性文字，结句每用“也”字，表示判断或肯定，所以尤氏医案有时可当作医论看。例如，“真阳气弱，不荣于筋则阴缩，不固于里则精出，不卫于表则汗泄。以三者，每相因而见，其病在三阴之枢，非后世方法可治。古方八味丸，专服久服，当有验也”（内伤杂病门）。此为尤氏的经验之谈。“惊悸易泄，腰疼足软，有似虚象，而实因痰火。盖脉不弱数，形不枯瘁，未可遽与补也。”（神志门）“气喘足冷至膝，唇口干，鼻塞，脉虚小。下气上逆，病在根本。勿以结痰在项，而漫用清克也。”（咳喘门）此又像老前辈在传授识证关键，讲解治法要领。
尤氏善用古方，肾气丸、桂枝汤、理中汤、旋覆代赭汤、麦门冬汤、橘皮竹茹汤等方的医案颇多。其中有用成方不加减者，如八味丸治肾阳亏虚的阴缩、精出、汗泄（内伤杂病门），麻杏苡甘汤治肺气郁闭的气喘肿胀（肿胀门），麦门冬汤治虚劳失音、胃弱便溏（咳喘门）。更多的是随证化裁而不离古方方义，如治背脊恶寒而痛，认为是督脉阳虚，风冷入络，方取桂枝汤加当归、鹿角霜。当归和营养血，鹿角霜入督脉补阳气，使桂枝汤的通阳和营之力增强（肢体诸痛门）。治蛔厥，宗乌梅丸法，苦辛酸合方，苦如连、楝，辛如桂、椒、姜，酸如乌梅，不用乌梅丸原方而仲景立法之义已明（脘腹痛门）。从医案可以看出尤氏扎实的理论功底和丰富的临床经验。读尤氏医案，对于学习与研究仲景学说，正确掌握古方要领及其变化方法，有良好的辅助作用。正如柳宝诒说他“论病则切理餍心，源流俱彻，绝不泛引古书；用药则随证化裁，活泼泼地，从不蹈袭成方”，“此案不第为治病之良规，并可为读古之心法”。
医案来源：《增评柳选四家医案》，江苏科学技术出版社，1983。
案1 背脊为督脉所过之处，风冷乘之，脉不得通，则恶寒而痛。法宜通阳。
鹿角霜、白芍、炙草、桂枝、归身、半夏、生姜、南枣。
提要：背脊恶寒而痛，风冷即为风寒，脉不得通，即为疼痛。阳气不通，阴寒凝聚则痛，通阳，即为用温热的药物消除疼痛。处方为桂枝汤加味。
辨证：桂枝汤为调和营卫方。以方测证，患者当见形体消瘦，色白憔悴，舌淡而暗，脉搏缓而弱；或自汗，或盗汗，或腹痛，或脚挛急。由加味鹿角、当归，推测此患者不仅风寒脉闭，还有气血亏损，尤其是精血不足，或是年高体弱，或者久病，或者先天不足。
论治：桂枝汤加鹿角霜、当归，补气血，调营卫，如此加味，与新加汤、桂枝加附子汤有异曲同工之妙，也是阅读本案的重点。但方中使用半夏不知何故。半夏虽然可以治疗关节疼痛，但仅仅对于痰气凝滞者较适合，气血不足者不宜。本方的加减变化很多，如果疼痛较剧烈，可以加附子；如果患者肌肉松软，可以加黄芪。鹿角霜改为鹿角胶更好。
本方适合于年老体弱、骨质疏松、胃溃疡、贫血、产后以及失血过多者，但必须长久服用。
案2 卧则喘息有音，此肿胀，乃气壅于上。宜用古人开鬼门之法，以治肺通表。
麻黄、杏仁、苡仁、甘草。
提要：肿胀，为全身性水肿。平躺以后可以出现哮鸣音，即所谓喘息有音。气壅于上即为肺气郁闭。开鬼门，即为发汗。肺主一身之表，肺与皮毛相表里，发汗即通表，通表即治肺。处方为《金匮要略》麻杏苡甘汤。
辨证：以理测证，气壅于上，有两种可能，一是水肿以头面部为甚，二是有胸闷咳喘。此外，凡是气壅或者气结者，大都无汗或便秘。以方测证，麻杏苡甘汤本治疗湿家身体疼痛，推测患者当有面黄、咳喘无汗、轻度水肿、肌肉或关节疼痛。
论治：仲景原方，精练不杂。本方去薏苡仁，为三拗汤，是治疗咳喘的基本方，后世应用很多。本方加减变化余地也很大，如果有恶风发热、咽喉疼痛，可加连翘、黄芩；有汗者可配合石膏；如果胸闷腹胀、舌苔厚腻，可加厚朴、半夏。
《金匮要略》以本方治“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者”，方后注“有微汗，避风”，可见本方可发汗，因此，本方不宜用于有汗者，尤其是表虚自汗者。为提高疗效，服药后应当避风盖被，以取得微汗为宜。本方可以用于急性肾炎、支气管哮喘、花粉症、关节炎、感冒等疾病。高血压、心脏病慎用本方。
案3 寒热无期，中脘少腹遽痛，此肝脏之郁也，郁极则发为寒热；头不痛，非外感也。以加味逍遥散主之。
加味逍遥散。
提要：寒热无期，一种可能是长期低热，也可能是患者一种没有规律的寒热交替感。中脘少腹遽痛，为突然的阵发性疼痛。头不痛，非外感，提示没有头痛头昏、鼻塞、身体困重等外感风邪的表现。处方为加味逍遥散，即逍遥散加栀子、牡丹皮。
辨证：本案直接点明辨证要点，与外感的区别经验可以参考。以理测证，肝脏之郁，为肝气不得条达，多有胸胁苦满、忧郁、腹痛、月经不调等症状。以方测证，如果加牡丹皮、栀子，则有烦躁不眠，女性月经前情绪异常，或鼻衄，或腹痛，或乳房结块，大便或干燥或腹泻。
论治：加味逍遥散具有解郁清热、调和肝脾的功效，能有效地消除患者烦躁焦虑、腹痛以及月经不调等症状。对于更年期综合征、经前期紧张症、慢性盆腔炎、月经不调、神经症以及慢性肝病都有较好的治疗效果。如果大便干结，可以加枳实。
案4 因气生痰，痰凝气滞，而中焦之道路塞矣。由是饮食不得下行，津液不得四布，不饥不食，口燥便坚，心悸头晕，经两月不愈。以法通调中气，庶无噎膈腹满之虑。
旋覆代赭汤加石菖蒲、枳实、陈皮。
提要：患者主诉心悸头晕，口干便秘，食欲不振，两月未愈。经问诊得知病因气恼而得，尤在泾诊断为因气生痰，痰凝气滞。口干便秘，非阴虚，而是津液不得四布的缘故；心悸头晕，是痰气凝滞的表现。处方为旋覆代赭汤。噎膈腹满相当于食管癌、腹水，提示医生对病情发展可能性的忧虑。
辨证：以理测证，痰凝气滞，病虽经两月，形体必定不枯瘁，脉象亦不见弱象，而口虽燥苔必不干燥，舌质反而胖嫩或有齿痕。以方测证，旋覆代赭汤专治嗳气、呕吐。枳实、石菖蒲下气化痰，为宽胸理气之要药，推测患者必有胸闷、腹胀、便秘、腹痛等症。
论治：不饥不食，口燥便坚，极易误为阴虚而用滋阴药，头晕心悸则又易误为气血亏虚而用补气血药，尤氏断为气郁痰凝，而用旋覆代赭汤加枳实，甚有卓见。头晕心悸，应加茯苓。本方对于神经症、慢性胃炎、厌食症、便秘等有效。
案5 骤尔触惊，神出于舍，舍空痰入，神不得归，是以有恍惚昏乱等症。治当逐痰以安神藏。
半夏、胆星、钩藤、竹茹、茯神、橘红、黑栀、枳实。
提要：本案因受惊吓等强烈精神刺激导致精神恍惚错乱。尤在泾从化痰清热立法，处方为温胆汤加减。
辨证：以方测证，当有惊悸、不寐、胸闷、便秘、肢麻等症，苔必黏腻。用栀子，可能有烦躁失眠；用钩藤，可能有痉挛性头痛或震颤。
论治：精神病、神经症等大多具有强烈的精神刺激病史，多与痰有关，化痰清热是基本大法，不可辨为心虚而用补益。温胆汤是治疗惊恐的有效方剂，如果烦热不得眠，可加黄连。现代应用本方，茯神可改用茯苓。
案6 痛呕之余，脉当和缓，而反搏大，头晕欲呕，胸满不食，神倦欲卧，虑其土隤木张，渐致痉厥，法当安胃清肝，亦古人先事预防之意。
半夏、茯苓、广皮、白风米、钩藤、竹茹、枇杷叶、鲜佛手。
提要：患者先胃痛呕吐，继而精神萎靡，但反常的是，脉搏变得大而有力。尤在泾察觉此病仍有危险，预后不好，所以在医案中作了交代。土隤木张，即胃气大伤而肝旺，其表现为或为痉挛抽搐，或为腹胀腹水、呕吐出血，均属于难治疾患。本方为温胆汤加减，是一张保守治疗的处方。
辨证：腹痛呕吐之后，如果病情缓解，脉象应当变得和缓，这是尤在泾的临床经验。本案从脉搏反而搏大这一反常现象，抓住了疾病的发展趋向。在没有现代诊断仪器的情况下，中医能如此判断，是难能可贵的。
论治：柳宝诒认为“议论极是，但恐药力不足以济之，然方却清稳。所谓清肝者，只不过钩藤、竹茹而已，拟再加木瓜、白芍，较似有力”。本方可用于神经性呕吐、恶阻、神经症等病症。
案7 下血后，大便燥闭不爽，继而自利，白滑胶黏，日数十行，形衰脉沉。必因久伏水谷之湿。府病宜通，以温下法。
生茅术、制军、熟附子、厚朴。
提要：患者可能患有慢性痢疾或有结肠病变，先是大便出血，继而便秘，但有大量白色黏液排出，患者脉象沉伏，全身状况很差。尤在泾认为此病属于寒积，采用了温下燥湿法，处方为大黄附子汤加减。
辨证：以方测证，患者当有腹痛腹胀等症状，否则不会用厚朴、大黄，而且舌苔必然厚腻。至于脉沉，是尤在泾辨证的要点，张仲景附子方无不有脉沉或脉弱、脉伏不出等。
论治：本方加芍药、肉桂如何？加干姜、甘草如何？如果形体瘦弱者，可加人参。本方可以用于肾功能不全、肿瘤、便秘等病症。
案8 鼻痒心辣，大便下血，形瘦，脉小而数，已经数年。(https://www.daowen.com)
黄芩、阿胶、白芍、炙草。
提要：本案是多年的血痢或痔疮出血。患者体型瘦小，脉象数，提示阴虚体质。心辣，即心烦，也是热象。处方为黄芩汤加阿胶。
辨证：医案所述均为阴虚伏热证。以方测证，患者当有腹痛，而且下血色鲜红。
论治：方特精简，是治血痢良方。本案心辣，推想为心烦嘈杂，加黄连如何？下血数年，形体消瘦，加生地如何？本方可以用于结肠出血、肛裂、月经过多、子宫出血等。
案9 泻痢便血，五年不愈，色黄心悸，肢体无力。此病始于脾阳不振，继而脾阴亦伤。治当阴阳两顾为佳。
人参、白术、附子、炙草、熟地、阿胶、伏龙肝、黄芩。
提要：本案是5年的血痢，阴阳两伤。色黄，指面色萎黄或灰黄，与肢体无力为阳气虚；心悸为血虚。
黄土汤加味。
辨证：凡是便血，只要没有寒象，就应当作为热证治疗，均应使用阿胶、地黄，《金匮要略》黄土汤就是明证。以方测证，除以上的阴阳两虚指征外，患者一定形容憔悴，消瘦，食欲不振，否则不会用人参。
论治：伏龙肝为灶心黄土，温中止血的良药，也可用龙骨替代。本方对于上消化道出血、结肠出血、子宫出血经久不愈者有效。
案10 中气虚寒，得冷则泻，而又火升齿衄。古人所谓胸中聚集之残火，腹内积久之沉寒也。此当温补中气，俾土厚则火自敛。
四君子汤加益智仁、干姜。
提要：腹泻多属于寒，故谓中气虚寒，中气虚寒即脾胃虚寒；齿衄多属火，所以本案为寒热夹杂证，所用方法为厚土敛火法，方取四君子汤加味。
辨证：辨证关键是“得冷则泻”，除此之外，尤氏尚认为还有“饮食少思，大便不实，或手足逆冷，肚腹作痛”（《医学读书记》）等症。临床上口疮、咽痛、红眼等遇此等均可效法。
论治：本方也可视为理中汤加味，干姜是关键药物。如果舌质红，伴有烦热者，或口腔溃疡者，可以加黄连，即为连理汤，再加黄芩、半夏，去白术，又变为半夏泻心汤。本方可用于口腔溃疡、慢性胃炎、慢性肠炎等病症。
附：王肯堂治许少薇口糜谓非干姜不愈，卒如其言。又从子懋亦患此势甚危急，欲饮水与人参、白术、干姜各二钱，茯苓、甘草各一钱，煎成冷饮，日数服乃已。盖土温则火敛，人多不能知，此所以然者，胃虚食少，肾水之气逆而乘之，则为寒中，脾胃虚衰之火被迫上炎，作为口疮，其症饮食少思，大便不实，或手足逆冷，肚腹作痛是也（尤怡《医学读书记·口糜》）。
案11 脐中时有湿液腥臭，按脉素大。此少阴有湿热也。六味能除肾间湿热，宜加减用之。
六味丸去山药，加黄柏、萆薢、女贞子、车前子。
提要：脐中渗液，当脐属肾，脐中流液且腥臭，属肾间湿热。处方为六味地黄丸加减。
辨证：脉象素大之人，多为肌肉坚紧、肤色黑红之人，其阳气必旺，易患湿热相火之疾。
论治：六味丸虽有治肾间湿热之说，但毕竟以补阴为主，尤氏去山药之补脾，加黄柏、萆薢、车前子清利湿热、苦寒坚阴，女贞子则滋而不腻，为补益肝肾之佳品，如此加减，甚合病机，如加栀子更好。此方可用于尿路感染、慢性肾炎等泌尿生殖系统感染。
案12 脾约者，津液约束不行，不饥不大便。备尝诸药，中气大困。仿古人以食治之法。
黑芝麻、杜苏子二味煎浓汁如饴，服三五日，即服人乳一杯，炖温入姜汁二匙。
提要：本案为便秘食治案。脾约即便秘，为《伤寒论》中的病名。
辨证：备尝诸药，中气大困，故不能再用药物攻下，改为食疗。
论治：好一张食疗便方。二药浓煎后加入蜂蜜更佳。对病后体弱或高年便秘颇为适宜。
案13 真阳气弱，不荣于筋则阴缩，不固于里则精出，不卫于表则汗泄。此三者，每相因而见，其病在三阴之枢，非后世方法可治。古方八味丸，专服久服，当有验也。
八味丸。
提要：本案为阳痿、遗精、出汗的治案。三阴之枢，即为少阴经。所谓后世方法，可能指水陆二仙丹之类的固涩法。古方八味丸即金匮肾气丸。柳宝诒按：“见识老到，议论明确，此为可法可传之作。”
辨证：本证究竟相当于现代什么疾病，尚不清楚。从尤在泾所说的“此三者，每相因而见”以及“古方八味丸专服久服，当有验也”来看，他对本病的病机和治疗是有把握的。这也就是所谓专方专治。
论治：阴缩、精出、汗出，如见于失精家脉芤动者，则用桂枝加龙骨牡蛎汤；如见于年老少腹不仁者，则用附桂八味丸。本方可用于肾功能不全、甲状腺功能低下、前列腺肥大、脑萎缩等多种老年性疾病。
案14 久咳喘不得卧，颧赤足冷，胸满上气，饥不能食。此肺实于上，肾虚于下，脾困于中之候也。然而实不可攻，姑治其虚，中不可燥，姑温其下。且肾为胃关，火为土母，或有小补，未可知也。
金匮肾气丸。
提要：本案为虚喘，虚为脾肾虚，而肾虚尤为主要。
辨证：虚喘的辨证要点在于久病见有颧骨处浮现红色，而两下肢却冰冷，此红色非有实热，而是虚火。
论治：肾气丸温肾气固然不错，但是咳喘之时平卧不得，肺中尚有寒饮，当以温化为先。处方配合小青龙汤去麻黄如何？或用茯苓桂枝五味甘草汤加干姜、细辛、山茱萸如何？
案15 肿胀之病，而二便如常，肢冷气喘。是非行气逐水之法所能愈者矣。当用肾气丸，行阳化水。然亦剧病也。
肾气丸。
提要：本案为肾气丸治疗虚肿案。
辨证：肿胀而二便如常，可与臌胀病相鉴别，故不可攻逐水饮。而且出现四肢冷、气喘，均为心肾阳气不足的表现，更不能行气逐水。柳宝诒认为“此病阳衰气窒，不治之证也”。
论治：肾气丸可能是济生肾气丸，即八味丸加上牛膝、车前子，有温阳利水的功效。余听鸿《诊余集》中也有用本方治愈肿胀的医案。但是毕竟病情严重，恐怕肾气丸药力不够。近代名医邓养初认为：“病为肾虚阳衰无疑，宜投以大剂煎药，或可挽回重病也。”邓氏所谓大剂煎药，可能指真武汤之类。
（《江苏中医药》，2005年第26卷第2期）