“温药和之”法方药注文分析
“温药和之”法指专于使用温药，并兼用和法之意的痰饮治法，是应用较广的痰病证治法。后世医家大多将张仲景“病痰饮者，当以温药和之”定位为痰饮的治疗纲领。“温药和之”法是尤怡《金匮翼》治痰七法中的温法、和法和补法的源头。因此，对张仲景痰饮证治“温药和之”法的分析是研究尤怡的痰饮证治思想的重要组成部分。“温药和之”法在《痰饮咳嗽病脉证并治》篇中涉及温阳化饮法、辛温汗法、和胃蠲饮止呕法三个不同适应证治法。
“温药和之”法的条文涉及较多。温阳化饮法涉及《痰饮咳嗽病脉证并治》篇的第15、第16、第17、第31条文，出现了三个方证，为苓桂术甘汤、肾气丸和五苓散证；辛温汗法的证治包含了《痰饮咳嗽病脉证并治》篇条文23、35、36、37、38、39、40，其中23、35条文是小青龙汤和大青化裁的证治，第36、第37、第38、第39、第40条文则为青龙汤后变证的处理，主要为茯苓桂枝五味甘草汤的化裁；和胃蠲饮止呕法涉及《痰饮咳嗽病脉证并治》篇的第28、第30、第41条，主要涉及的是小半夏汤和小半夏加茯苓汤方证。以下以温阳化饮法方证注文为例作以探析。
温阳化饮是脾肾相关功能失衡导致痰饮病的治疗大法，在《痰饮咳嗽病脉证并治》篇包含了苓桂术甘汤、肾气丸、五苓散的证治之法。尤怡将第15条“病痰饮者，当温药和之”与第16条“苓桂术甘汤”治法合并成组注疏；原文第17条包含了苓桂术甘汤和肾气丸证治的内容。这两个方剂的病机和治法原理都属于“温阳化饮”范畴，尤怡用“利小便则一也”来阐述治法中的共同点，两个方剂皆为温阳利小便。原文第31条五苓散用于下焦阳微，肾不能化气，该方剂以温下焦阳气以化饮，也为温阳利小便之属，归于温阳化饮之理。
1.苓桂术甘汤温脾阳以化痰饮 尤怡的苓桂术甘汤注文：“痰饮，阴邪也，为有形，以形碍虚则满，以阴冒阳则眩。苓桂术甘温中去湿，治痰饮之良剂，是即所谓温药也。盖痰饮为结邪，温则易散，内属脾胃，温则能运耳。”“气为饮抑则短，欲引其气，必蠲其饮。饮，水类也。治水必自小便去之。苓桂术甘益土气以行水。肾气丸，养阳气以化阴。虽所主不同，而利小便则一也。”
尤怡对苓桂术甘汤的注文，从理法角度阐述其功用以及对痰饮的治疗机理。尤怡认为苓桂术甘汤能温中去湿，体现温药的特性。另外苓桂术甘汤能增益脾土之气以行水，从而消导痰饮。根据尤怡所论，痰饮“内属脾胃”，故此其阐述了苓桂术甘汤治法上温药以健运脾胃之阳气，运化水湿痰饮。另外，可以旁参尤怡《伤寒贯珠集》对《伤寒论》中原文第67条“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸……”的注文。尤怡认为此伤寒吐下后的饮发之证，需符合“病痰饮者，当以温药和之”的原则。尤怡认为苓桂术甘汤中“茯苓、白术，以蠲饮气，桂枝、甘草，以生阳气”。综合尤怡在《伤寒贯珠集》和《金匮要略心典》的论述，不论是伤寒吐下之后，还是杂病的痰饮病，苓桂术甘汤适用于中焦脾胃阳虚，脾胃不能健运，从而导致痰饮内停，水湿泛滥的病证。其治法当为温阳化饮，健脾和中，也体现了“温药和之”之所指。
从尤怡的“蠲饮气”角度可更好地理解茯苓、白术的配伍。当痰饮之邪已成，首先是化痰饮，故此茯苓和白术的配伍是“蠲饮气”。茯苓味甘淡，性平，归经所属心、肺、脾、肾经，能利水健脾，渗湿，宁心，为君药，淡渗利水功效突出，古代文献多有论述。《神农本草经》中“茯苓”条目下，认为茯苓能主胸胁的逆气，能利小便。宋代寇宗奭编著《本草衍义》称：茯苓“行水之功多，益也脾不可阙也”。白术味苦，甘，性温，归脾、胃经，健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎。用于脾虚食少，腹胀泄泻，痰饮眩悸，水肿，自汗，胎动不安。清代黄元御《长沙药解》认为白术：“补中燥湿，止渴生津，最益脾精，大养胃气。”
尤怡“生阳气”之谓在于桂枝的使用和配伍关系。桂枝与甘草的配伍也是针对中阳不足，必当生阳气而使用桂枝与甘草，其配伍结构体现了辛甘化阳之意。桂枝辛温，甘草甘平，辛温气化甘平而升阳，甘平力助辛温以滋阳气之资。《长沙药解》谓桂枝“升清阳之脱陷，降浊阴之冲逆”。清代叶天士《本草经解》认为桂枝“辛温散结行气”，故桂枝能温中焦阳气，配伍茯苓温脾而化痰饮，化气以增淡渗利水之力，平冲降逆，桂苓一温一淡渗，通阳化饮。桂枝与白术的配伍也在于更好地“生阳气”，白术得桂枝则温运脾胃之力更大，助脾胃运化，脾气升则痰饮消；桂枝得白术则升阳之功得助，温中之力更足。
2.肾气丸温肾阳以化痰饮 张仲景治痰饮“温药和之”的另外一个代表方剂当为肾气丸。《金匮要略》中五见肾气丸，均用于治疗与痰饮水湿相关的病证，也可知肾气丸能助肾行水，如《素问·上古天真论》所云“肾者主水”。如若肾阳不足，水液气化功能失常，津液无法被肾阳蒸腾上承，水液凝聚成痰成饮，即为痰饮；再者，肾与膀胱相表里，肾阳不足以气化膀胱而利水，痰饮内停而不能给邪以出路，加深痰饮症状，甚至水肿成为水病。肾气丸能益火之源，以消阴翳，同时渗湿利水，健运中阳，显然与尤怡对肾气丸“蠲其饮”“养阳气”和“利小便”的精辟注解相互印证。对于肾气丸治“短气有微饮”痰饮一证，尤怡认为正气为痰饮所抑制而短，如欲改善气短症状，必须从治疗痰饮的根本出发，也就是治水必自小便去之，同时也利用了肾气丸养阳气以化阴之功能。尤怡的论述，充分体现了肾气丸针对肾脏阳气运行特点，直接针对肾为先天之本、肾阳为一身阳气之根的原理。
肾气丸对于痰饮一证，突显了“养阳气以化阴”的方剂配伍结构。方中附子味辛、甘，性大热，归心、肾、脾经，可回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。《神农本草经》称附子主“风寒咳逆邪气，温中，寒湿”，主要在于温热之性用。附子与桂枝在方中补肾阳之虚损，助肾与膀胱之气化来复，量虽少，但共同为君药。方中少量温阳补火药配伍于大量的滋阴益精药之中，不是为了峻补阳气，而是为了少火生气，也就是尤怡所谓“养阳气”。肾气丸主用地黄补益肾精，用山茱萸、山药以复肾气之固藏，同时，山茱萸兼养肝，山药兼补脾，使得肝脾之气充而肾藏之精有源，形成方中以补为主的配伍结构。泽泻利水，茯苓淡渗健运脾胃，用泽泻、茯苓渗利之品配伍可消导痰饮内停，即如尤怡所说的“蠲其饮”和“利小便”。牡丹皮苦辛寒，利肝而入血，活血化瘀以防止“血不利则为水”，通行血脉而协助水道通畅。肾气丸以酒送服，酒气浓烈，能使一身阳气通达，通畅三焦和血道，气行则痰饮化，助痰饮水湿随小便而去。(https://www.daowen.com)
3.五苓散温下焦之阳气以利小便 尤怡的五苓散注文：“瘦人不应有水，而脐下悸，则水动于下矣。吐涎沫，则水逆于中矣。甚而颠眩，则水且犯于上矣。形体虽瘦，而病实为水，乃病机之变也。颠眩即头眩。苓术猪泽甘淡渗泄，使肠间之水，从小便出。用桂者，下焦水气，非阳不化也。曰多服暖水汗出者，盖欲使表里分消其水，非挟有表邪而欲两解之谓。”
五苓散为针对下焦阳微，肾不能化水，以至于饮邪上逆的痰饮证而设。痰饮属阴邪，若肾阳虚弱，阳气不布，水不化气而形成痰饮之邪，痰饮冲击上逆，则呕吐清水痰涎；清阳被阻，则头目颠眩；痰饮之邪动于下，则脐下悸；阳虚痰饮内停，故出现口渴和小便不利。
尤怡注疏认为，按常理瘦人不应该有痰饮泛滥，但由于病机所变仍然出现痰饮之证。在五苓散证中，脐下悸是水饮动于下焦，吐涎沫是痰饮逆于中焦，颠眩是痰饮犯上，核心还是在于痰饮滞留上中下三焦。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”根据此论述，本治法的着眼点在于下焦膀胱的气化。痰饮之邪结于下焦，本可以从小便而去，此时却为膀胱气化不利所害，使得水液去无路，当痰饮之水邪盛于下焦则逆而上行，吐涎沫而头眩，治用五苓散温阳化气利水。
尤怡对五苓散用药和服用法有精辟的注疏：“用桂者，下焦水气非阳不化也。”多饮暖水汗出是为了“使表里分消其水”，在此“五苓散”有汗有利是“非挟有表邪而欲两解之谓”，使饮邪从微汗出，小便利而表里分消。沈明宗在《伤寒六经辨证治法》卷一中，认为服暖水法与桂枝汤啜热稀粥法有异曲同工之妙：“暖水乃助膀胱水府之津，俾膀胱气盛则溺汗俱出，经腑同解。”方中白术健脾以制水；用桂枝温化下焦之气，增加膀胱气化功能，气得运化则水道通畅，痰饮之水自能下行，桂枝能散营卫之邪，使卫表之邪从汗而出；猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，导水下行。温阳则气能化，气化则水道通，水道通则小便利，小便利则痰饮可祛。
4.其他注家注文概说 第16条苓桂术甘汤，赵以德注文从经脉循行的角度做解，并将诸证归因到心包经，受到易水学派的影响，用药物归经理论做方剂解说。徐彬则认为心下是心之下、胃之上，实际上否定了赵以德心包经的说法。其他注家皆较少提及具体的位置，沈明宗、魏荔彤则从清阳不升解苓桂术甘汤的适应证；程林、李彣直接解释苓桂术甘汤；高学山则从症状出发，认为心下及胸支满，为支饮之症；胁下支满，为悬饮之症；痰饮则为总名，故此其认为除溢饮之外苓桂术甘汤皆可用，这论点重申了高氏认为“温药和之”的普遍适应。相比较而言，尤怡的注文更重视苓桂术甘汤的整体效用，为“温中去湿，治痰饮之良剂”。
第17条各注家不约而同将注意力转向肾气丸。赵以德重视苓桂术甘汤与肾气丸的不同所主，认为前者痰饮之邪在阳，后者在阴。沈明宗明显受到赵以德的影响，认为呼在心肺，吸在肝肾，从呼和吸与心下的关系推论，认为吸不归肾则短气，成为肾气丸的机制。魏荔彤则认为可从支饮论。李彣则将水饮停积分为两个脏腑之因，一者在于“脾土衰不能制水”，一者在于“肾虚，关门不利”。高学山认为微饮在肾。徐彬、程林、魏荔彤则更多地关注方解。尤怡则从气与饮的关系解释，更重视两者治疗机制上的共同点，在于“利小便”是一致的。
第31条五苓散证，各注家大多从肾脏功能的角度加以论释，并对五苓散组成有全面的分析。各注家在瘦人反而有痰饮的问题，观点却各有不同。魏荔彤提出疑问，何以瘦人反有水邪？魏氏认为是“阳虚气弱之甚”的缘故。尤怡针对瘦人痰饮的问题在魏荔彤的基础上进一步深入探讨，尤氏继承了魏荔彤的阳虚的说法，认为是肾阳虚，痰饮之邪动于下焦，出现“病机之变”。赵以德则从五行角度分析，金、土、水行人为肥人，木、火行人为瘦人，认为此处之瘦人是禀形而非因病而瘦。沈明宗接受了赵以德的观点，也从禀形上加以解释。李彣则认为瘦人是因为气不足而得痰饮之病。徐彬重视此条的症状，将此处的“心下悸”与奔豚做对比，认为是肾乘心虚而致。高学山也重视“脐下悸”，但高氏认为，此处“悸”区别于心悸，有弹指跳动之状。程林认为当肾邪凌心则心下悸，自病则脐下悸。
尤怡对“病痰饮者，当以温药和之”的阐发还包括辛温汗法及善后处理、和胃蠲饮止呕法等，甚至消法、攻逐法等中也包含部分的“温药和之”的理念，限于篇幅，在此不一一列举。
（节录自博士论文《尤怡对〈金匮要略〉痰饮理论的阐发及其证治思想研究》，2016年）