医疗与养老结合存在的问题与原因
医疗机构和养老机构在体制机制分属于不同的领域。医疗机构作为民生服务的重点领域，经过几十年的发展已经形成了标准化管理体系，尤其是各省、市、县的中心医疗机构，承担着辖区内医疗卫生、疾病防治、健康管理、应急救援等多项任务，是国家卫生事业、民生事业的主要内容之一。养老机构社会化运营管理是近几年提出的，仍然处于初级阶段。传统的养老机构是指社会福利事业单位，承担着政府兜底群体的社会保障职能，没有市场化、产业化要求。现在提出福利事业向社会化方向发展，遇到了体制机制、规范标准、服务模式及人才队伍等多种障碍，因此，在实践中医疗与养老结合面临着诸多问题。主要表现在：
（一）医疗与养老结合是个“伪概念”
无论是养老机构的“医”还是社区居家养老的“医”，都与传统的医疗有着本质区别。养老机构医养结合的“医”是指老人健康管理和慢性疾病康复护理，而医疗机构的“医”涵盖了医疗的所有行为，包括检查、化验、手术、治疗等。
因此，机构养老的医疗与养老应该分开，而且分得越清楚越好。两者的结合仅仅是服务端的结合，医疗与养老分属不同的领域，两者在原则、目标、方法等方面都大相径庭，养老院无论是在体制机构方面，还是在管理服务方面，都与医疗机构有着本质的区别。我们再看社区居家的医疗与养老结合。社区医疗机构的主要定位是公共卫生服务中心，鲜有直接为社区患者服务的。因此，有临床经验或喜欢做临床服务的医生很难留在社区，社区卫生服务中心并不具备为老年人提供医疗服务的功能，这也是困扰社区居家养老服务的主要问题。社区卫生服务中心的医生把主要精力用在公共卫生服务上，没有精力和时间再为老年人开展社区居家养老。
（二）医疗机构与养老机构的性质不同
我们倡导的医疗与养老结合，更多的应该是服务的融合，而不是体制机构的整合，更不是人力资源的交叉使用或对床位的综合利用。养老与医疗分属不同领域，各自有不同规章制度，把两个分属不同领域的机构融为一体，违反了事物的发展规律，会给运营管理带来很多障碍。养老机构与医疗机构各自被赋予不同的责任和义务。养老机构多数是社会投资管理运营，即使是政府投资建设的公办养老机构，其服务对象、运营模式与社会资本投资建设的养老机构都是一样的，收费价格、服务质量有所差别，但本质上没有什么不同。医疗机构则不同，医疗机构是民生事业，尤其是政府投资建设的医疗机构，用于服务大众保障民生，具有鲜明的公益性质。社会办的医疗机构受其投资及运营成本的影响，社会办医疗机构摆脱不了对利益的追逐，这一点与公立医疗机构存在差异明显。因此，养老机构与医疗机构二者有着本质区别。
（三）管理运营成本差别大
养老机构管理成本较医疗机构管理成本低，因此，我们可以见到民营资本投资新建养老机构，却很少见到有社会资本投资新建医疗机构。养老机构与医疗机构成本差别有三个方面：一是投资建设成本。医疗机构与养老机构投资建设标准及结构的差别较大，以设计费为例，甲级医疗机构的设计费用为每平方米100元，而养老机构结构设计简单可复制性强，收费远低于医疗机构的设计费。二是机构设备配置。养老机构除了必需的生活服务设备，不需要其他专用设备。现在多数养老机构建筑为公寓式设计，走廊两侧是标准房间布置，设计施工都比较容易。而医疗机构不仅要具备相应的检查、化验、手术、治疗等功能，还要配备大量医疗器材设备，且专科医疗器材要求相对较高，综合性医疗机构设备配置投资较大。三是人力资源成本。养老机构服务人员专业技术要求较低，只要能满足老年人护理服务的需求就可以，因此，养老机构中一线服务人员多是农民工或下岗职工。这些服务人员聘用成本低、易招工、管理方便。医疗机构工作人员技术含量高、技术分类多、工资福利高，因此，医疗机构的运营不仅复杂，而且成本很高。这些就是鲜有社会资本投资新建综合性医疗机构的原因。
（四）绩效考核及评价标准不同
养老机构与医疗机构有着各自的管理标准、服务规范。医疗机构的国标、行标及团体标准非常成熟规范。我国医疗机构发展得非常快，北京、上海等地的医疗资源及年人均医疗经费与日本东京接近，这反映出了我们医疗机构的发展水平。养老机构起步晚、起点低，目前还缺少规划和标准。我国自2017年开展养老机构质量建设专项治理行动，着力构建机构养老的服务标准、服务质量体系。在标准建设及管理方面，医疗机构与养老机构相比有着巨大的优势。标准的差别反映在服务上就是质量的差距。所以，医疗与养老结合难，除了标准不统一，更主要的是养老服务缺少标准和规范，管理服务考核很难落实。
（五）社会地位及经济收入差距较大
养老机构处在服务业的底端，服务对象支付能力差，缺少养老政策扶持，机构投资成本大，运营效益不高，这些原因导致了养老机构服务人员工资低、社会保障不够，行业缺少吸引力。我们对部分养老机构（市、县城区养老机构）服务人员工资做了调查，养老机构护理员平均月工资3 000～4 000元，多数没有社会保险。另外，养老机构服务人员年龄偏大；收住失能、半失能老人多，劳动服务强度较大；养老护理职业没有上升通道，有的服务人员一干就是几十年不变，这些都是行业的缺陷和不足。目前，医疗机构的医生、护士受社会尊重、收入较高、生活有保障、职业较稳定，尽管他们工作劳动强度也很大，需要面对医闹及社会各方面的压力，但是有着较高的社会地位。就拿工资来说，且不说二、三级医疗机构的待遇，就是乡镇、民办医疗机构的医生、护士（具有技术职称的人员）平均年薪也分别在8万～10万元、5万～7万元。
上述问题存在的原因，大致分为如下几个方面：
一是受“重医轻养”思想的影响。我们一贯重视医疗服务，而忽视康复养生。过去没有人把养老作为一项职业，有病了才去医院治疗。“重医轻养”不仅增加了医疗投入，而且缩短了个人身体健康的时间，致使失能、失智老人数量增加，需要被照料的难度增加。
二是由政府管理体制造成。医疗与养老分属政府不同部门，有各自的政策规章，管理体制长期分隔，难以形成高效统一的服务。
三是受医疗基金不足的制约。医疗与养老结合难在医疗基金不足，医养结合存在医保定点、报销项目、报销比率等问题，这都跟目前医保基金缺口有关。2014年，东部一省的医保基金缺口需要财政转移支付20多亿元，在医疗机构医保基金都需要财政补贴的情况下，养老与医疗结合的核心就没有保障。因此，医疗与养老结合难的所有问题都能从医保基金上找到原因。
四是行业收入差别较大。前面已经列举了这两个行业从业人员的收入差距，此不赘述。
五是服务人员发展空间不同。医疗机构给医生、护士设置了初、中、高级职称，养老机构没有职业职称评定规划和标准，更缺少跟职业对应的职称晋升渠道与工资标准。