实施养老机构责任保险的做法

一、实施养老机构责任保险的做法

(一)确立养老机构责任保险运作模式

一是坚持政府引导。潍坊、济宁市都将推进养老机构责任保险工作列为重点民生任务,加强组织、引导、协调和监督,出台专门文件明确政府部门、养老机构、保险公司、保险经纪公司的职责,规范保险范围、保险责任、保费及保险操作流程。潍坊市为中心城区持有《养老机构设立许可证》的养老机构提供50%的保费补贴,济宁市养老机构只承担保费20%,其余由市、县财政按各40%承担。民政局作为投保人统一与保险公司、保险经纪公司签订养老机构责任保险框架协议。

二是坚持专业协助。两市都聘请了保险经纪公司作为第三方,协助实施养老机构责任保险,第三方职责包括:制定养老机构责任保险方案,公开招标保险公司,协助养老机构完成投保,为养老机构提供协助索赔服务,宣传及咨询,协助民政局监督、协调、评估养老机构责任保险实施工作,定期出具工作报告;每个保险周期结束后,总结养老机构责任保险运行情况,对保险经纪公司工作情况进行综合评价等。

三是坚持市场运作。通过公开招标的方式,确定中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市中心支公司承保潍坊市,中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司和中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司承保济宁市养老机构责任保险。发挥经营网络和专业技术优势,提供承保、理赔服务,保险经纪公司全程介入,强化组织协调和监督管理,确保及时赔付、最大化赔付,按照公平、公开、竞争择优原则建立考评制度。

(二)科学制定保险方案

在充分调研的基础上,借鉴成功经验,制定符合本地实际的保险方案。潍坊市每年每床位保费分别为60元、100元、140元。保险责任为:养老机构过错造成入住老人人身损害,保险公司负责赔偿:

1.每次事故入住老人责任限额分别为8万元、15万元、20万元。

2.每次事故入住老人医疗费用责任限额分别为1万元、2万元、3万元。

3.养老机构和入住老人都没有过错,但法院仍判决对入住老人给予经济损失补偿时,每次事故每位入住老人责任限额为1万元。

4.每次事故每位其他第三者责任限额为20万元。

5.每次事故每位其他第三者医疗费用限额为2万元。

6.全年累计责任限额:实际入住床位数≤200的为200万元,200<实际入住床位数≤500的为300万元,实际入住床位数>500的为500万元。

济宁市每年每位入住老人保费为120元,农村“五保”和城镇“三无”老人每年每床位保费为80元。保险责任为:因养老机构过错,造成入住老人人身损害,保险公司负责赔偿:

1.每次事故入住老人责任限额为20万元(政府供养的农村“五保”和城镇“三无”老人不包括身故保险金)。

2.每次事故入住老人医疗费用责任限额为3万元。

3.养老机构和入住老人都没有过错,但法院仍判决对入住老人给予经济损失补偿时,每次事故每位入住老人责任限额为2万元。

4.每次事故每位其他第三者责任限额为20万元。

5.每次事故每位其他第三者医疗费用限额为2万元。

6.全年累计责任限额:实际入住床位数≤200的为200万元,200<实际入住床位数≤500的为300万元,实际入住床位数>500的为500万元。

(三)精心组织抓落实

一是宣传发动。投保前统一进行宣传培训,各县(市、区)民政局负责组织辖区内所有养老机构参加培训。济宁市民政局还针对养老机构责任保险运作初期出现的问题进行二次宣传培训,使养老机构进一步了解养老机构责任保险“保什么”“不保什么”,出险后如何索赔等事项。

二是严密组织投保工作。养老机构点多面广,而且保费由养老机构自主承担和政府(市、县分别支付)补助组成,给投保工作增加了难度。经纪公司全程负责投保工作的协调操作。第一步,由经纪公司分片区现场收取投保材料,汇总后送递保险公司,同时将《投保明细表》报民政部门。第二步,保险公司审核投保材料并开具《缴费通知单》,由经纪公司送递养老机构。第三步,养老机构将自主承担的保费缴至经纪公司,经纪公司将汇总的保费划拨至保险公司,并将《保费明细表》报民政部门。第四步,保险公司给养老机构出具保费发票,并交经纪公司。第五步,经纪公司将发票复印件分别报市、县财政及民政部门。市、县民政部门审核后向保险公司划拨由政府补助的保费。第六步,保险公司向财政部门出具保费发票,向养老机构出具保单并送递经纪公司。第七步,经纪公司分片区将保单及发票原件面交养老机构。投保工作结束后,经纪公司编写《投保工作报告》并报市、县民政部门。

三是建立健全养老机构责任保险赔偿处理机制。首先,民政局、保险公司、经纪公司签署的《养老机构责任保险统保示范项目框架协议》中明确经纪公司统一为参保养老机构提供全程理赔服务,并对各方在保险理赔工作中的职责做明确规定。其次,按照便捷、规范的原则,制定理赔流程。对事故报案、现场查勘、事故责任认定、提交索赔单证、理赔时效等相关工作作出具体规定,同时,建立重大案件赔偿处理免报案、简化单证、快速处理机制及伤亡事故的预付赔款制度。

另外,建立保费调整奖惩制度。本着鼓励养老机构加强风险管理意识、促进提高管理水平及合作共赢、持久健康发展的原则,建立保费调整机制。把每个养老机构责任险保费与其出险情况挂钩,以两个保险年度为一个调整期,对于上2年平均赔付率300%(含)及以上的,保费上浮40%;平均赔付率200%(含)~300%(不含)的保费上浮20%;平均赔付率100%(含)~200%(不含)的保费上浮10%;平均赔付率100%(不含)~5%(含)的,保费不调整;平均赔付率5%(不含)以下的,保费下调5%。