糖尿病的营养治疗
糖尿病的治疗应该是综合性的。根据中国的实践经验，我国专家提出了“五驾马车”的治疗原则，即饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病病情监测和糖尿病教育与心理治疗等五个方面。
糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗，应在熟悉糖尿病治疗的营养（医）师或综合管理团队（包括糖尿病教育者）的指导下完成；它是在综合评估患者营养状况的前提下，设定合理的营养治疗目标，调整总能量的摄入，合理、均衡地分配各种营养素，达到控制代谢紊乱的目的，并尽可能满足个体的饮食喜好。
糖尿病营养治疗的基本过程：对患者进行个体化营养评估和营养诊断，制定个性化营养干预方案，并在一定时期内付诸实施，及时监测营养治疗效果。
糖尿病患者的饮食以患者代谢控制为目标，并在结合患者的生活习惯、文化背景和主观意愿的基础上进行个性化的指导。建议糖尿病患者在控制总能量摄入的前提下，以碳水化合物为主要供能营养素，同时兼顾脂肪和蛋白质的均衡摄入，制定合理的膳食规划。
（一）适当控制能量维持标准体重
糖尿病或糖尿病前期患者应当接受个体化能量平衡计划，目标是既要达到或维持理想体重，又要满足不同情况下的营养需求。根据糖尿病患者体力劳动强度和肥胖程度，合理确定能量摄入（表8-1）。
表8-1 成人糖尿病患者每日能量供给量
（二）合理控制三大营养素比例
1.碳水化合物
在合理控制总能量的前提下，提高碳水化合物的摄入量可改善糖耐量，提高胰岛素敏感性；若碳水化合物供给量太少则可能发生酮症酸中毒。目前认为糖尿病患者碳水化合物占总能量的合适比例为45%～60%。如果空腹血糖高于11.1 mmol/L，且尿糖较多时，则需要严格限制碳水化合物的摄入量。
糖尿病患者的膳食对碳水化合物的种类和质量有较严格的要求。选择碳水化合物时，尽量选择复合碳水化合物，严格限制单糖和双糖的摄入。通常用GI作为选用食物的参考依据。GI是指与葡萄糖或白面包摄入后血糖浓度的变化程度相比，含糖食物使血糖水平相对升高的能力。常见食物的GI如表8-2所示，GI＞75为高血糖生成指数的食物，GI＜50为低血糖生成指数的食物，介于两者之间则为中血糖生成指数的食物。
表8-2 常见食物的GI
续 表
在选择具体食物时，最好选择低血糖生成指数的食物，如莜麦、燕麦、荞麦、玉米等，适当选择中血糖生成指数的食物，如大米、面粉等；尽量不用高血糖生成指数的蜂蜜、糖浆、蔗糖、葡萄糖等纯糖制品和含糖高的甜品及糕点。建议全谷物食物占全日主食量的1/3以上。另外，同样是小麦粉，做成馒头、面包或配合饺馅做成饺子，其血糖生成指数明显不同，因此同一种食物不同的制作和烹调方法对血糖的影响也不相同。谷类烹饪建议急火煮，少加水，谷类煮熟不必经过长时间的高温煮炖，加工时间越长，温度越高，水分越多，血糖生成指数也越高。
2.脂肪
如果脂肪供给量太少，则不能满足机体对能量的需要，并影响脂溶性维生素的吸收，但过多或比例不当也会引发和加重高脂血症，继发心脑血管疾病和脂肪肝，故一般建议脂肪的供给量应占总能量的25%～35%，并要求饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸之间的推荐比例为1∶1∶1；胆固醇的摄入量要在300 mg/d以下，高脂血症者应控制在200 mg/d以下。
3.蛋白质
身患糖尿病时，机体处于负氮平衡，因而要求蛋白质摄入量的相对比例略高于正常人，占总能量的15%～20%。如果肝肾功能正常，儿童、孕妇、乳母或有营养不良者的蛋白质摄入比例可高于总能量的20%。但是如果糖尿病合并肾脏病变，应视肾功能酌情供给。为保证供给的蛋白质质量，动物性蛋白质应占总蛋白质的1/3以上。补充一定量的豆类食物除了可补充优质蛋白质以外，还有助于降低胆固醇摄入量。
（三）补充维生素和矿物质
糖尿病患者因代谢旺盛使得维生素的需要量增加，再加上大部分患者尿量增加，导致部分维生素从尿中损失，容易造成维生素缺乏。B族维生素是能量代谢中许多酶的辅酶，缺乏时会导致或加重神经病变；维生素C、β-胡萝卜素、维生素E等具有抗氧化作用，能够清除葡萄糖和糖基化蛋白过氧化时产生的自由基，特别是维生素C可预防因其缺乏时引起的微血管病变，所以在糖尿病患者的膳食中必须保证摄入足量的维生素。一般建议维生素的供给量：维生素B1成年男性为1.4 mg/d，成年女性为1.2 mg/d；维生素B2成年男性为1.4 mg/d，成年女性为1.2 mg/d；维生素C为100 mg/d。
与糖尿病关系密切的矿物质有铬、锌、钙、磷、镁等。铬是葡萄糖耐量因子的组成成分，能增强胰岛素的生物学作用，还能抑制胆固醇的合成，因而供给适量的铬既能预防和延缓糖尿病的发生，又能改善糖耐量，降低血糖、血脂。锌是多种代谢酶的组成成分和活化剂，还与胰岛素的合成、结构稳定及活性有关。钙、磷由于从尿中大量丢失，因而糖尿病人常继发骨质疏松的病症。机体缺镁可致胰岛素抵抗，加速动脉粥样硬化，影响血脂。补充镁后可改善胰岛素分泌能力，防止视网膜病变的发生。糖尿病患者对上述微量元素的需要量增加，且丢失较多，因此容易导致这些微量元素的缺乏，应注意补充。钠也是机体必需的一种矿物质，但是正常饮食条件下很少缺乏，反而容易摄入过量。钠的摄入量一般需要控制在2 200 mg/d以下，食盐的摄入量要控制在6 g/d以下，并注意不要摄入太多酱油、咸菜等含钠高的食物。
（四）提高膳食纤维的摄入量
膳食纤维在胃肠道中能延缓和减少碳水化合物的吸收、增加食物体积、加快食物通过肠道、软化大便等。同时，膳食纤维能降低血糖、改善葡萄糖耐量、防止便秘、因饱腹作用减轻饥饿感、降脂减肥等，具有良好的防治糖尿病的作用。但过多的膳食纤维也会影响矿物质和维生素的吸收，建议糖尿病患者的膳食纤维每日摄入达到25～30 g的推荐量。豆类、富含纤维的谷物类、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源。
（五）戒烟限酒
饮酒可增加机体代谢，增加酮体的产生量；吸烟可降低机体的抵抗力，增加感染的机会，因此糖尿病患者应当戒烟限酒。
（六）合理分配三餐食物
合理的进餐制度可减轻胰岛负荷、控制血糖水平。糖尿病患者每日不得少于三餐，一般按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3的能量比分配三餐食物。若某餐后血糖过高或某个时间易发生低血糖甚至出现酮症，就应增加餐次（4～6餐或更多）。其方法是从正餐中匀出25 g主食及一部分含蛋白质高的食物作为加餐。加餐时间一般在上午9：00、下午3：00和晚间临睡前1 h这三个时段。
（七）合理进餐
建议糖尿病患者进餐时细嚼慢咽，每口饭菜最好咀嚼25～30次。同时，合理控制进餐速度，早晨进餐时间为15～20 min，中餐和晚餐为30 min左右。建议进餐顺序为先吃蔬菜、再吃肉类、最后吃主食。
（八）用食品交换份法配餐
食品交换份法是国内外普遍采用的糖尿病饮食简便计算法，比较简便、直观，糖尿病患者可以在家里自己掌握，现已在世界上许多国家推广。我国各地区可以根据当地的饮食习惯和主副食品的营养成分，制定糖尿病食物交换表。该法通常将糖尿病患者常用食物分成6大类。
第一类：富含碳水化合物的谷类食物。该类食物包括谷类、点心类、薯类及粉条、粉丝等含淀粉的食物。每交换单位谷类可提供能量377 kJ（90 kcal），蛋白质2 g，脂肪0.5 g，碳水化合物19 g，根茎类一律以可食部计算。等值谷类交换表如表8-3所示。
表8-3 等值谷类交换表
第二类：富含矿物质、维生素和膳食纤维的蔬菜类食物。每交换单位蔬菜类可提供能量335 kJ（80 kcal），蛋白质5 g，碳水化合物15 g。每份重量为可食部，按规定可互换任何一种食品。等值蔬菜类交换表如表8-4所示。
表8-4 等值蔬菜类交换表
第三类：含矿物质、维生素和果糖的水果类食物。每交换单位水果类可提供能量377 kJ（90 kcal），蛋白质1 g，碳水化合物21 g。每份重量为市售部分，按规定量可互换任何一种食品。等值水果类交换表如表8-5所示。
表8-5 等值水果类交换表
第四类：富含蛋白质的瘦肉类，包括畜肉类、禽肉类、水产类、鱼类、蛋类及部分豆制品类。每交换单位瘦肉类可提供能量335 kJ（80 kcal），蛋白质9 g，脂肪5 g，除鸭蛋为市售重量，其余均为可食部，按规定量可互换任何一种食品。等值瘦肉类交换表如表8-6所示。
表8-6 等值瘦肉类交换表
第五类：含有蛋白质、脂肪和碳水化合物等豆乳类，包括乳类和豆浆等。每交换单位豆乳类可提供能量335 kJ（80 kcal），蛋白质4 g，脂肪5 g，碳水化合物6 g，按规定量可互换任何一种食品。其中，豆浆是指黄豆重量1份加水8份浸泡、磨浆、过滤、煮沸而得的饮品。等值豆乳类交换表如表8-7所示。
表8 7 等值豆乳类交换表
第六类：提供脂肪的油脂类，包括烹调用油和某些含脂肪丰富的硬果类食物。每交换单位油脂类可提供能量335 kJ（80 kcal），脂肪9 g，按规定量可互换任何一种食品。等值油脂类交换表如表8-8所示。
表8-8 等值油脂类交换表
根据食物交换份制作糖尿病患者食谱时，首先要根据体型、劳动强度和标准体重计算出每天所需的能量（kcal），然后再将能量除以每份90 kcal计算出每天所需的食物交换份，再根据表8-9确定每日不同类别食物的交换份数，选择不同类别的食物，建议同时结合食物血糖生成指数。在此基础上，通过同类食物等份数互换，配出能量适宜、不同种类食物比例合理、品种丰富的食谱。
表8-9 不同能量的糖尿病饮食食物分配表
