二、体征

二、体征

（一）步态

疼痛较重者步态为跛行，又称减痛步态，其特点是尽量缩短患肢支撑期，重心迅速从患下肢移向健侧下肢，并且患腿常以足尖着地，避免足跟着地震动疼痛，坐骨神经被拉紧，患侧下肢跨步小，是跛行的原因。

（二）压痛

腰椎间盘突出处的间隙、棘上韧带、棘间韧带及棘旁可有压痛，慢性患者棘上韧带可有指下滚动感，对诊断腰椎间盘突出症有价值。棘旁压痛多在突出椎间盘棘突中线偏外2～3cm。压痛引起的疼痛，可沿坐骨神经下行，达到其支配区域产生放射痛。受累神经分支或神经干上也可出现压痛点，如臀部、坐骨切迹、腘窝正中、小腿后侧等。

（三）脊柱形态

腰椎间盘突出症患者常出现腰椎曲度变直，侧凸和腰骶角的变化，这是为避免神经根受压机体自我调节造成的。椎间孔处神经根受刺激多引起同侧腰骶部肌肉痉挛。腰椎生理曲度变直也是肌痉挛引起的。一侧椎旁肌痉挛，脊柱侧凸（图3-1）。腰椎侧凸是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形（图3-2），如髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根内侧时，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。造成脊柱侧凸并非完全由突出物与神经根的关系决定，尚受其他因素影响，如黄韧带肥厚、局部粘连、椎管狭窄、侧隐窝狭窄等。

（四）活动范围

在正常情况下，腰部的活动范围是，前屈90°，背伸30°，左右侧屈各30°。几乎全部腰椎间盘突出症患者都会出现不同程度的活动受限。其中以前屈受限最明显，是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。躯干前屈使硬脊膜囊受压并引起上腰椎神经根运动，特别是L1和L2水平，限制腰椎前屈可使该部位神经根受牵拉及压迫减轻。

（五）直腿抬高试验（straight leg raising test，SLR）及加强试验

直腿抬高试验是一项重要的坐骨神经牵拉试验，也是诊断腰椎间盘突出症较有价值的试验。患者仰卧，伸膝，踝关节放松，检查者握住踝关节逐渐抬起患者下肢，使髋关节屈曲，达一定角度若出现腰痛或患下肢疼痛，即为阳性（图3-3）。

正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高70°时始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患

者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。直腿抬高试验在低位腰椎间盘突出尤其当L5～S1椎间盘突出时，阳性率最高。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性（图3-4）。原因是踝背屈使坐骨神经牵拉更明显。在突出物相对较小神经根受压不重的情况下，直腿抬高试验可能不足以引起疼痛，而背屈踝关节则可出现阳性。有时因突出髓核较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧，使患侧坐骨神经产生放射痛。

有研究发现，旁侧型腰椎间盘突出症直腿抬高试验阳性率高于中央型，下位腰椎间盘（L4～5椎间盘、L5～S1椎间盘）突出症直腿抬高试验、加强试验的阳性率可达84%。

（六）股神经牵拉试验

患者俯卧，健下肢自然伸直，患侧膝关节屈曲90°，检查者握患者踝关节（距小腿关节），将其小腿上抬，若出现股前侧疼痛为阳性，表示L3神经根或L4神经根受刺激（图3-5）。

（七）跟臀试验

患者俯卧位，两下肢伸直尽量被动屈曲膝关节，足跟贴近臀部，正常人可稍感大腿前方紧张、无明显疼痛，若该动作引起腰部或坐骨神经分布区疼痛，或骨盆离床即为阳性。部分腰椎间盘突出症患者可出现此试验阳性，其机制是在足跟被压至臀部情况下，股四头肌及缝匠肌等股前肌群明显受牵拉，骨盆前倾，腰骶角及腰椎体凸度随之增加，腰骶神经根受到牵拉而移动。

（八）屈颈试验

屈颈试验又称Brudziski试验。患者仰卧，检查者一手固定其胸部，另一手将患者头抬起，向前屈曲，引起腰及一侧坐骨神经痛者为阳性（图3-6）。此试验多见于L2～3椎间盘和L3～4椎间盘突出的患者，而L4～5椎间盘和L5～S1椎间盘突出者阳性率较低。

（九）神经系统表现

腰椎间盘突出症引起的神经系统表现包括感觉异常、肌力下降、反射异常。根据病变部位的不同，所表现的临床症状也不同。现将腰椎间盘突出症感觉、肌力及反射检查总结见图3-7和图3-8。重度中央型腰椎间盘突出，除反射、感觉及运动障碍外，尚可有括约肌及会阴部鞍区麻木，并伴有两侧交感神经受压症状，如患肢皮肤出汗或发凉。但也有一部分腰椎间盘突出症患者其临床表现并不典型。