三、临床应用

1.多方位快速牵引　该类牵引床主要由控制部分和床体部分组成。控制部分是一台微机和控制箱，治疗的屈曲度数、旋转角度和牵引距离等参数均从微机键盘输入，再由程序转换成图形，显示于荧光屏上。水平牵引、腰椎屈曲和旋转可分别由胸腰板和臀腿板的运动完成，以上三种动作可任意组合也可单独应用。

（1）治疗方法：患者解除腰带，暴露腰部，俯卧于牵引床上，胸部和臀部分别固定于牵引床的胸腰板和臀腿板上，患椎间隙与床的胸腰和臀腿板间隙相对应。根据患者的性别、年龄、身体状况、症状、体征及影像学检查，设置治疗参数，包括牵引距离、屈曲度数、旋转角度。根据临床经验，参数的应用范围如下：牵引距离45～60mm，屈曲度数11°～16°，旋转左右各0°～18°。若选用背伸，度数为－4°。根据我们已治疗的4　000多例腰椎间盘突出症患者的经验，屈曲度数不宜过大，以15°内为宜；旋转方向最好是两侧；牵引距离应根据患者的身高、年龄、病情而定；一般来说，女性、身体矮瘦、病情较重者牵引距离稍小，男性、体壮者牵引距离稍大。牵引后患者平卧于硬板床上，腰部腰围制动，卧床5～7d。一般只需1次牵引，若需再次牵引者可于牵引1周后再进行。

（2）牵引后处理及临床疗效：既往认为快速牵引后，患者需绝对卧床休息，尤其在牵引后8h内一定要仰卧，大小便时也不能下床，卧床休息时间20d至2个月不等。现在认为，快速牵引除使突出物部分缩小外，还可通过纠正小关节功能紊乱、松解粘连、消除神经及周围组织的水肿达到治疗目的，并非牵引当时的“椎间盘复位”，所以无需绝对卧床休息。牵引后为减轻牵引的加剧反应和促进病情的好转，可行骶裂孔注射，口服非甾体类抗炎药、地巴唑和小剂量的地塞米松。腰腿痛重者静脉快速滴注甘露醇以消除神经根水肿。于牵引3d后可加推拿、理疗、针灸、中药熏蒸等治疗。腰部腰围固定可增加腰椎的稳定性，牵引后在一定程度上限制腰椎的活动度，有利于病情好转，但不宜长期使用，以免造成腰部废用性肌萎缩，引起腰椎不稳。恢复期的患者每天可进行正确的功能训练，增加腰部肌力，加强腰椎的稳定性。

大多数报道快速牵引认为总的有效率在90%左右。该牵引可使疗程大大缩短，方便患者，也为社会节约了卫生资源。

2.慢速牵引　即小重量持续牵引是沿用很久的方法，疗效也是肯定的。慢速牵引包括自体牵引（重力牵引）、骨盆牵引、双下肢皮牵引等很多方法。这些牵引的共同特点是作用时间长，而施加的重量小，大多数患者在牵引时比较舒适，在牵引中还可根据患者的感觉对牵引重量进行增加或减小。

（1）自体牵引：自体牵引（autotraction）也称重力牵引（gravity traction），是利用患者下体重量进行牵引的方法。自体重力牵引时，牵引力是身体的重力，对正常组织顺应性的影响是有限的，不会出现牵引重量不当而造成损伤，对患者来讲，是一种内在的安全性高的牵引疗法。对于住院的腰椎间盘突出症的患者，可在自己的病床上牵引，该型床可由病人自己调节床面的倾斜度（图7-2）。对于已出院的患者，可提供给一个如图7-3的牵引架，这种牵引可根据患者的病情坚持应用3～12个月。另有一种坐位牵引，见图7-4，患者可在坐位状态下牵引，其支撑部为双侧腰部，用骨盆的重量使腰椎受到牵引。

（2）骨盆牵引：骨盆牵引一般是患者仰卧于牵引床上，胸部和骨盆分别固定于牵引床的头部和尾部，施加一定牵引力后，使腰椎受到牵伸，以达到治疗的目的（图7-5）。国内应用该类牵引方法最多，牵引重量多为体重的70%至超过体重的10%。骨盆牵引的时间与施加的牵引力大小有一定的关系，牵引重量大时，牵引时间要短，牵引重量小时则时间要长，但牵引重量一般不得小于体重的25%。通常每次牵引时间20～40min，每日或隔日一次。骨盆牵引的方法很多，除水平牵引外，还有将床体尾部抬高10°～15°的头低位的牵引，也可在牵引时腰下垫一肾型的垫子。此外，还有仰卧于牵引架上的过伸牵引（图7-6）和屈曲旋转三维慢速牵引。屈曲旋转三维牵引床由电脑监控，各项牵引参数均可根据患者的年龄、性别、症状、体征及影像学检查等灵活设置，同时又将各项参数设定在最大安全范围内，所以屈曲旋转三维慢速牵引具有疗效好、安全可靠、痛苦小、患者容易接受等优点。有研究表明，当慢速牵引结束后可联合进行电针治疗，根据患者病情参照中医经络理论随症取穴。对症状局限于腰部的患者，以夹脊穴、肾俞、腰阳关、秩边、阳陵泉、环跳为主穴；对伴有下肢疼痛及麻木的患者，沿足太阳经分布区加用承扶、殷门、委中、承筋、承山、昆仑等穴，沿足阳胃经分布区加风市、足三里、上巨虚、下巨虚等穴。此外，慢速牵引结束后亦可进行干扰电治疗、中药熏蒸治疗等。

（3）手法牵引：患者俯卧或仰卧，助手将患者肩部紧紧固定，术者双手握住患者的踝部，身体后靠对躯干施加牵引。取俯卧位患者，则在牵引中试着将脊柱后伸。此种牵引对滑膜嵌顿或小的髓核突出往往有效。另外，也可在手法牵引的同时加以按抖，在患者下胸及髂股部各垫一枕，使下腰部悬空，两端由助手分别牵引患者的上体和双腿，以增宽椎间隙，术者有节律地快速按抖病变节段10～20次。