第10章　微创介入治疗

微创介入治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、恢复快、不影响脊柱稳定性和操作简便等优点，但也有一定的局限性，如椎间盘脱出和椎管狭窄者视为禁忌，在临床治疗中要根据病情合理应用。髓核化学溶解疗法是通过经皮穿刺技术将某种溶解酶注入到病变髓核内，使髓核的主要成分蛋白多糖解聚，降低椎间盘内压力，解除对神经根的压迫，达到消除或缓解临床症状的效果。早期临床上应用木瓜凝乳蛋白酶溶解髓核组织，虽有一定的疗效，但有严重的并发症，现已很少再用。胶原酶能溶解髓核和纤维环而不损害邻近结构，不损伤细胞膜及神经细胞。胶原纤维被溶解后，即分解为脯氨酸、羟脯氨酸和赖氨酸等氨基酸。但在鞘内注射具有一定的刺激作用，高剂量注射会引起鞘内出血、坏死。胶原酶化学溶解术后症状不是立即消失，而是在注射后1～2周症状逐步缓解。术后患者可感腰痛加重，为最常见的术后反应，一般持续3～10d，多与药物分解、椎间盘内压力改变有关。臭氧可以破坏髓核组织中的纤维组织，使其萎缩、干涸；另外，它对神经和神经根周围产生的炎性组织液和致痛物质有分解、中和作用。胶原酶化学溶解术的禁忌证与非手术疗法的禁忌证相同，椎间盘脱出和游离型及椎管狭窄者不能应用。经皮腰椎间盘切除术是通过在纤维环钻孔及切除一定量的髓核组织，降低椎间盘内压，使突出的椎间盘表面张力减小、软化、缩小，进而缓解或消除对神经根的压迫和刺激。腰部后外侧穿刺途径较安全，最常用，但若穿刺方向把握不好，仍有穿入腹腔、损伤肠管、损伤神经根的可能。对于椎间盘轻到中度的局限性突出或膨出的治疗效果较好。并发症有椎间盘炎、神经根损伤和腰大肌血肿。经皮激光椎间盘减压术是将激光经皮导入椎间盘髓核组织内，使之气化和凝固，降低椎间盘内压力，减轻其对神经根的压迫，缓解或消除神经症状。因椎间盘无血管组织，又因其后方及侧后方与脊髓和神经相毗邻，所以激光参数的选择特别重要，半导体激光具有良好的气化和凝固效果，能以非常细的光导纤维进行传输，是临床上常选用的激光器。内镜下腰椎间盘切除术也称为腰椎间盘镜手术，与经皮技术相比，内镜下椎间盘切除术的优点是可以直视下手术，能更加准确地辨认和保护手术野区的硬脊膜囊、神经根、椎管内静脉丛，最大限度保留脊柱后韧带复合结构的完整性，从而有效降低术后瘢痕粘连和腰椎不稳的发生率。射频消融髓核成形术利用热凝固原理使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压降低并使椎间盘髓核组织重塑，以达到治疗目的。

微创介入治疗是近年来兴起的被医学界认为较为理想的治疗方法，主要适用于膨出和突出型的腰椎间盘突出症。此疗法系指借助影像学的监测，应用药物、器械和激光等方法经皮穿刺，集中处理退变突出的髓核组织，以达到解除对神经根的压迫、消除症状的目的。

微创介入治疗主要分为：髓核化学溶解疗法、经皮椎间盘切除术、经皮激光椎间盘减压术和内镜下椎间盘切除术等。与传统的手术方式相比，具有操作简便、安全、出血少、疗效好、微创等优点，是治疗LDH的有效方法之一。本章将分别重点介绍目前临床应用较广泛的几种微创介入治疗技术。