二、基本治疗技术

二、基本治疗技术

治疗技术方法多种多样，没有固定模式，但是都必须适应患者的症状、体征、病理，下面我们就以此为基础具体讨论不同的技术方法。

1.脊柱中央后前按压

【准备姿势】　患者俯卧，上肢放于体侧或自然垂于检查床边，头偏向一侧。检查者用拇指指腹按压棘突，随着力量的不断增加，检查者由手指换成手背传递压力。如图12- 10所示，治疗师站在患者左边，左手放在患者腰背中央，使豌豆骨和钩突间的尺骨边置于要运动的脊柱棘突上，治疗师双肩在患者脊柱正上方，伸直腕部，前臂半旋位，左手示指、拇指放于右手背，其余手指放于其右手拇、示指间，并抓住右手掌给予加强力量，治疗师左手腕也应伸直以传递身体力量。治疗师双肘可以轻度屈曲，双肩平衡位于患者脊柱正上方。

【治疗方法】　治疗师改变位置按压不同脊柱区，上下按压胸段，可以使脊柱产生摇摆动作，压力是通过弹簧似的手和肩传导下来的，腰椎活动中第5腰椎的活动度明显小于其他腰椎。当患者有明显的脊柱前凸时，可以在腰下放一硬枕，无论用与否，治疗师都应经常调整手的方向，以正确的角度按压腰椎。

【治疗作用】　后侧脊柱中央按压适用于腰椎病变引起的双侧腰痛的患者，有时按压过程某一方向上会出现疼痛或痉挛，这并不是手法治疗的禁忌证，可用轻柔手法。

2.脊柱中央后前按压并右侧屈

【准备姿势】　患者俯卧位，腿和躯干靠近治疗师，臀离开治疗师，即左臀外展，右臀内收，以使腰椎右侧屈，治疗师双手置于要按压的椎间，双肩垂直于脊柱上方（图12-11）。

【治疗方法】　同脊柱中央后前按压。

【治疗作用】　用作Ⅳ级手法治疗或僵硬关节的手法治疗活动。

3.脊柱中央前后按压

【准备姿势】　患者屈膝屈髋仰卧于检查床上，双脚平放，放松腹壁，治疗师按压腹部至骶骨突。治疗师屈曲双手中间3指于腹正中脐与耻骨正中缓慢仔细按压腹部至骶骨突，运动中要避免引起患者腹部不适（图12－12）。

【治疗方法】　治疗师远端指间关节应充分伸直，以使指腹和骶骨突有充分接触，在按压过程中，手和腕的屈肌力应分散而不能集中。

【治疗作用】　适合所有的下腰病变者，但最适用脊柱前移和椎间盘突出患者。

4.单侧脊柱外侧后前按压

【准备姿势】　如图12-13所示，患者俯卧，双上肢置于体侧，头偏向一侧，若按压左侧，治疗师站于患者左侧，两拇指相对置于椎间隙左侧，其余四指分散置于背上，起保护作用。不能将拇指置于另一拇指上，这样会减低指腹感觉的敏感性，拇指根在其指尖上方，其余手指过伸位。此区的肌肉非常发达，很难清楚地触及横突等骨结构，但若压力缓慢增加，仔细用指腹感觉，肌肉会被分开而达骨骼。

【治疗方法】　治疗师双肩位于患者脊柱上方，手和拇指如弹簧样传导躯干压力，决不能仅靠拇指的屈肌肌力来按压。也可以用双手来按压，但这样不易局部定位，也不如拇指那样易于感知畸形的存在。上腰和中腰椎的横突板较长易于触及，而对于下腰椎必须在棘突附近仔细按压，透过肌肉才能触及骨骼。

【治疗作用】　适用有深部肌肉痉挛的患者，按压痉挛或疼痛侧，并由疼痛反应随时调整按压角度。

5.横向推压棘突

【准备姿势】　患者俯卧位，双上肢置于体侧或自然下垂，头自然偏向一侧，治疗师站在患者左侧，左手拇指抵住待治棘突左侧，右手拇指指腹置于左手拇指指甲上，以加强左手拇指作用，拇指指间关节伸展，掌指关节轻度屈曲。用示指根部掌侧面阻止拇指的滑脱或移位到棘突上，其余指分开放于患者背上以固定，前臂保持垂直位，传导压力给拇指［图12-14-（1）］。

【治疗方法】　在水平推动棘突时，要仔细区分是椎间关节的运动还是患者躯干在运动。加压与放松交替，产生脊柱来回摆动，作用力小时产生小运动，作用力大时产生大运动。腰1的运动比腰4明显，腰2、腰1的棘突比腰4、腰3易触及。

【治疗作用】　这种方法适合单侧腰部疼痛的患者，从不痛侧推向痛侧，使痛侧关节打开。对于下腰椎病变，这种方法不如旋转和后前中央按压活动有价值，高位腰椎病变较适用这种方法。

活动非痛关节，需采用以下方法：和上面的准备姿势相似，只是治疗师左拇指指腹置于要活动的棘突上，右手抓住患者屈膝90°的右膝，并使其轻度外展位［图12-14-（2）］。治疗师左拇指指腹按压棘突，右手外展患者右股，这样其联合运动便产生了棘突的摆动。患者右腿起到杠杆作用。运动在髋关节内产生，所以放松时要缓慢仔细。

6.旋转　旋转是非常重要的治疗方法，治疗师应掌握以下5点。①旋转运动；②运动的轴心；③如何变换方法来改变运动轴心；④准备姿势，技巧方法；⑤从下向上的旋转方法和从上向下的旋转方法。

许多人认为旋转运动的中心都是脊柱中央的某一位置，这是错误的。运动的轴心有时在治疗床和地面间的某一平面上，例如在腰椎的Ⅳ级旋转中，左嵴向前旋转，和治疗床的接触点开始为右髂嵴的外侧或后外侧，而在运动末则变成右髂前上棘了。因此，左髂嵴旋转的中心应在治疗床下面。

（1）旋转手法1

【准备姿势】　患者左侧卧位，右肩伸展，右肘屈曲，左上肢置于左半侧胸壁和上腹，屈臀、屈膝。右膝较左膝稍屈，治疗师站在患者后面，双手抓住患者骨盆使被活动的椎间关节置于屈和伸的中间位置并可指导骨盆屈伸，以带动腰椎的活动。

治疗师也可通过举起患者右上肢向左旋转患者胸部，使其朝上，达到骨盆旋转的目的。旋转范围大小由患者柔韧性来掌握，患者右腿在旋转时轻度屈曲，右侧内踝置于治疗床外，当加压时，右腿可悬于治疗床外。

治疗师站在患者背后，右手置于患者右骨盆上，左手掌置于肱骨头，手指向前放在胸肌上。若患者肩也疼痛，可以稍微伸展，治疗师的手适当向前施加压力，若旋转同时腰椎后伸，治疗师右手放在患者髂嵴上，若旋转时腰椎屈曲，右手可放在大转子上。

患者腰椎半屈曲进行一般的旋转时，治疗师双肩应置于其双手间上方，双肘关节轻度屈曲；若旋转同时，要求腰椎后伸，治疗师向患者肩部稍靠近，这样左上肢在旋转骨盆时可以促腰椎后伸；同样，若旋转同时要求腰椎屈曲，治疗师应向骨盆移动。

当要求活动幅度大时，治疗师可以跪于治疗床上，用整个身体重量通过上肢按压患者、双膝在患者臀后可支持旋转（图12-15）。

【治疗方法】　治疗时治疗师要时刻观察脊柱运动，以防因杠杆效应产生不需要的运动。治疗师右手轻微活动骨盆，其中右手的作用有2个，一是抓住骨盆，并固定处于屈曲位；二是传导旋转力。在此运动中，没有阻止胸部运动的反作用力，但必须保证运动为单纯的旋转运动。

治疗力量大时，患者的准备姿势可能发生改变，但一定要保证运动是围绕中轴的腰椎运动，而不是胸椎运动，所以左手应固定胸椎、肩部，使胸椎随骨盆运动而运动。

摆动运动中，在不增加旋转度数的前提下，患者躯干可前后转动，以获得最大程度的休息和放松。

腰椎后伸位旋转更有利于上中腰椎旋转活动，腰椎屈曲位旋转更有利于下腰椎。

【治疗作用】　旋转是治疗腰椎病变导致的腰腿疼痛的最有效方法之一，特别是单侧腰腿痛。患者健侧卧位，更利于减轻症状和体征。

肢体远端有牵涉痛的患者，Ⅰ级运动，即在活动范围开始处轻微活动，将加重病情（即使活动过程中可能没有引发疼痛），这种加重病情没有病理改变只是活动后产生疼痛反应；采用Ⅳ级运动形式（即在活动范围末小幅度活动）则能改善病情。

（2）旋转方法2

当患者放松困难时，可以用旋转方法2。

【准备姿势】　患者左侧卧位，左肘、左膝自然轻度屈曲，右上肢置于右侧胸上，双前臂平行放于腹前。治疗师站在其前，面向臀部，右前臂置于患者背部，左手抓住患者右腘窝处，并使右膝屈曲近90°。

【治疗方法】　治疗师用躯干和右上肢固定患者胸部，通过患者的右股杠杆作用使患者骨盆旋前，一定注意避免骨盆旋前过程中的内收和外展动作，腿只起到杠杆的作用（图12-16）。

治疗师还可以变化右手动作产生各种所要求的旋转动作，①仔细感觉棘突的旋转；②旋转时有节奏的抬高下位棘突，以加强某一方向上的旋转；③固定上位棘突，增强局部关节的运动。

（3）联合位置的旋转：同一方向上的腰椎旋转可以通过许多运动来完成，这种联合在运动的位置和顺序上也多种多样。

①腰椎伸展位从上向下的旋转

【准备姿势】　患者右侧卧位，左手放于腹前被活动脊柱水平，治疗师坐于患者后面，面向患者方向，固定患者骨盆并使患者躯干伸展。

【治疗方法】　治疗师右手抓住患者左肘，左手推患者左手到上腹部，这样通过治疗师的双上肢运动使患者腰部产生旋转动作。治疗师左侧骨盆固定患者骨盆目的是阻止其向后移动，而不是要产生对抗双上肢的力量（图12-17）。

【治疗作用】　所有腰椎联合旋转运动的目的是减少或避免腰痛等症状的再发。

②腰椎前屈和右侧屈位从下向上旋转

【准备姿势】　治疗床头抬高，使患者右侧屈和腰椎屈曲状态，治疗师右手抓住患者右髂前上棘，左手固定患者右臀部，使患者右臀和自己的双臂成一整体（图12-18）。

【治疗方法】　治疗师双手用力朝患者上肢方向推患者右臀部。

③腰椎前屈和右侧屈位从上向下旋转

【准备姿势】

患者的姿势同上，但治疗师用自己的骨盆固定患者的骨盆以防其后移，治疗师右手抓住患者左肘，左手紧压患者右手使其和下胸椎构成一整体。

【治疗方法】　治疗师在保持患者屈曲和右侧屈的同时，反复向后按压患者胸部使其带动腰椎产生的旋转动作。

④腰椎前屈和侧屈位从下向上的旋转

【准备姿势】　如图12-19示，患者右侧卧位，治疗床胸腰板和臀腿板交界处向上成角，使患者右侧屈，当然也可以在患者腰下放枕头等使右侧屈，然后患者再屈曲。治疗师在患者臀后稍远处，抓住患者左髂嵴使其和双手成一整体。

【治疗方法】　治疗师通过双上肢传递全身重量，用力按压患者髂嵴，旋转时要保持患者屈曲和侧屈位。

⑤以脊柱为轴心的腰椎屈曲和侧屈位旋转：这种方法的目的是使腰椎或骨盆旋转的轴从治疗床下上升到脊柱平面上。

【准备姿势】　患者腰椎屈曲和侧屈位，治疗师左手抓住患者、左髂嵴向前推，右手抓住右髂前上棘向后拉。

【治疗方法】　治疗师左右手同时反方向用力，使患者骨盆旋转，治疗师的右手应在治疗床上前后滑动，且两手运动的距离应相等，这样运动才以脊柱为轴。

⑥旋转加直腿抬高旋转：腰椎旋转的同时做直腿抬高是非常有价值的。直腿悬于治疗床边既可支持腰椎旋转；又可同时起到直腿运动的效果。直腿抬高时，治疗师应用双腿夹住患者的直腿以加强直腿抬高作用。

【准备姿势】　患者右侧卧位，左腿伸直悬于治疗床外，膝也应在床边以外。治疗师站在患者前面，右小腿在患者直腿的腓肠肌后，左小腿在其左膝前，左手抓住患者左肩，右手抓住其左臀，应稍远离患者以避免妨碍右前臂活动（图12-20）。

【治疗方法】　治疗师左手按压患者左肩，右手旋前患者左臀，同时双脚使患者左下肢伸直以加强腰椎屈曲。

【注意事项】　这种技术必须在其他技术应用不受限时应用，小腿有疼痛时不能用。

7.纵向运动　治疗师可以同时活动双腿，也可以活动单腿。

（1）双腿纵向运动

【准备姿势】　患者枕枕躺于低矮治疗床上，治疗师站在治疗床尾处，双手抓患者脚踝，抬起双腿约高于水平面25°，使患者腰部放松处于半屈曲位。治疗师一脚在前，一脚在后，向前屈曲，尽量用最小的力量产生较大的拉力（图12-21）。

【治疗方法】　治疗师屈曲身体，通过屈肘，伸肩动作，使患者在治疗床上产生纵向运动（若力量小时，可以没有运动）。整个运动中，患者不能主观用力阻止运动。

（2）单腿纵向运动

【准备姿势】　患者去枕平卧于低治疗床上，若活动左腿，治疗师就站在患者左侧，面朝其脚。要保持患者腿伸直，所以治疗师的位置非常重要。治疗师左手从患者左足外侧抓住其跟腱后，右手抓住左足前面，拇指在外踝外，其余四指在内踝处，治疗师朝向治疗床尾呈“站－走”姿势。治疗师不用改变自己的位置，通过屈曲患者臀和膝完成动作，右手要同时避免被活动腿有任何外展动作，这样患者不易疲劳。

【治疗方法】　治疗师首先让患者臀和膝屈曲（在自己的活动范围内），然后再伸直，接着再给以短、快力使双腿进一步伸展，其中脚踝必须做直线动作。治疗师的活动应和患者腿的屈曲、伸直运动相协调，所以选择动作时机很重要，治疗师的双手和患者脚应始终保持统一整体。

若患者腰不能伸直，可以让其轻轻踢脚或背屈脚踝。

完成1次动作后患者臀和膝立刻恢复到屈曲位，进行3～6组后再评估是否有进步，在治疗中，患者不能紧靠床面来阻止自己滑动，否则会影响患者放松。当患者有滑动时，治疗师可稍向后移动以确保患者腿处伸直位。

【注意事项】　单腿运动前和运动中，均应检查患者臀和膝的位置以防受伤，双腿运动产生下腰痛或痉挛时，动作应轻柔，且应随时评估出现的变化。

【治疗作用】　双腿运动用于双侧腰腿痛患者，单腿运动（运动痛腿）适合腰4以下病变引起的单侧痛。这种技术非常有用，特别是双腿运动法对急性局限腰痛的治疗更优越。

8.屈曲　运动技术中通常不运用屈曲动作，但有时（无论运动力量大小）是非常有用的。下面我们讨论4种方法。

（1）屈曲方法1

【准备姿势】　如图12-22，患者俯卧位，两上肢分别置于体侧，头自然偏向一侧，治疗师站在其左侧腹部，面向骨盆，左手抓住患者左髂前上棘，右手抓住其右髂前上棘，右前臂靠在患者右臀上。

【治疗方法】　治疗师轻轻将患者骨盆上部抬起、放下，产生屈曲动作，治疗师右前臂紧靠在患者右臀上可以使运动更容易进行。

（2）屈曲方法2

【准备姿势】　如图12-23，患者仰卧位，屈髋屈膝，双脚自然放于治疗床上，治疗师站在其右侧胸部，右手从后，左手从前抱住患者膝部，双手抬拉患者双膝向胸部活动。

【治疗方法】　治疗师双上肢来回屈曲患者双膝能使腰部轻度屈曲，没有旋转，治疗师右手起主要作用，右手沿患者大腿方向给以牵伸，抬高骨盆以支持屈曲动作，这种屈曲技术可以在整个腰椎屈曲范围内完成。

（3）屈曲方法3

【准备姿势】　如图12-24示，患者两腿伸直坐于治疗床上，两上肢伸直放于胫骨处，治疗师“走－站”姿势站在患者右侧，右手扶住患者双膝，左手扶住患者胸腰部，并呈向前屈位。

【治疗方法】　共分4步。第1步，患者双手轻轻沿其脚尖方向前伸，然后恢复到胫前；第2步同第1步。这两步中治疗师左手可以给予轻推力来支持动作产生；第3步为前两步的扩大，即患者用力向前伸，治疗师左手也用力推患者胸腰部向前，同时按住患者双膝；第4步恢复到准备姿势，患者双手回到膝上。

（4）屈曲方法4

【准备姿势】　如图12-25示，患者双脚分开约10cm站直，治疗师站在其后，左脚放在患者双脚间，右前臂环绕患者中下腹部，双手在患者左髂前上棘处紧握，在治疗师双上肢的控制下患者前屈。

【治疗方法】　治疗师控制下让患者屈曲，并达其所需的最大程度后再部分回拉患者，反复这种动作（在回拉时，治疗师用左骨盆固定患者骶部）。

【注意事项】　最后两种方法不适合腰椎间盘突出症的患者。除非其他技术治疗无效时，一般不主张应用屈曲活动技术。若采用屈曲活动，开始必须轻柔，评估后根据具体情况逐渐增大。

【治疗作用】　方法1比较轻柔适合有明显的脊柱前肌痉挛者，后两种方法力量较大，不适合这种患者，而适合僵直影响屈曲的患者。

9.卧床腰痛患者的活动方法　对严重的腰腿痛需要卧床休息的患者，一般采用轻柔活动法。

（1）旋转

【准备姿势】　患者仰卧位屈膝屈髋。治疗师腋部固定患者双膝，双手扶住患者外侧髂嵴，骨盆右旋时，治疗师右手拇指置于患者左髂前上棘。

【方法】　治疗师右手向前右旋患者左髂嵴，同时左手向后按压患者右髂前上棘，操作过程应缓慢、柔和，避免产生痉挛和疼痛。

（2）伸展

【准备姿势】　患者仰卧位，屈膝屈髋，治疗师右腋固定患者双膝，双手指掌侧扶住患者髂嵴的外侧。

【方法】　轻柔、缓慢地抬起患者骨盆，使下腰椎后伸。

（3）屈曲

【准备姿势】　患者的姿势同上，不同点是治疗师的双手放于近股骨大转子处，双手使患者骨盆屈曲，进一步产生腰椎屈曲，手法应轻柔，不能产生疼痛和痉挛。

（4）后前运动

【准备姿势】　患者仰卧，双膝自然屈曲，治疗师的左右手分别从患者的腰部伸向脊柱。

【方法】　双手抬起腰区（注意不能用手指捅腰部，应用整个手掌轻柔、缓慢地用力），双手位置可以变化，疼痛严重时，手指不易按压棘突，随着运动能力的提高，可逐渐按压横突处。

10.直腿抬高　直腿抬高是下腰椎病变治疗过程中常用到的治疗方法。

【准备姿势】　如图12-26示，患者仰卧位，左腿伸直放于治疗师左肩上，治疗师跪于治疗床上，左膝压住患者右膝以保持患者右腿伸直，左手扶住患者左膝使轻度内旋。

【治疗方法】　治疗师伸屈躯干，使患者腿在抬高和降低中受到牵伸。

当抬高腿时，患者骨盆痛侧可能抬起，为了避免这动作的产生，治疗师右拇指按压患者髂窝处。同样，治疗师也可以用右手使左腿轻度内收、内旋来控制可能出现的外展、外旋。

【注意事项】　当下肢剧烈疼痛或感觉异常时，不宜采用这种技术或动作应相当轻柔；神经受累时，这种方法也应相当仔细，但这些都不是绝对禁忌证。

【用途】　直腿抬高适用于症状和体征源于神经根及其周围结构的病变时（可以是神经根受压或其他改变）。最常见的适应证是单侧直腿抬高受限，力量大时骨盆抬起，疼痛不剧烈的患者。在直腿抬高不受限时活动牵伸的仅是神经根。

此方法不适合肌肉牵伸受限的患者，牵拉神经根的其他方法无效时才用这种方法。