第6章　鉴别诊断

腰椎间盘突出症常引起腰腿痛，但与此症状相似的疾病有几十种，因此腰椎间盘突出症鉴别诊断的疾病范围相当广泛。

须与先天性疾病鉴别的疾病有：脊柱裂。脊柱裂在临床上较常见，多发于第1、第2骶椎和第5腰椎处，单纯骨性裂称隐性脊柱裂，如同时伴有脊膜或脊髓膨出者，则为显性脊柱裂。隐性脊柱裂80%无症状及体征，正位X线片可作出诊断。显性脊柱裂有明显的腰骶部肿块。移行脊椎分腰椎骶化和骶椎腰化，临床症状主要为劳累后疼痛加重，休息后减轻，腰椎向一侧倾斜时疼痛明显，发作时患侧腰骶部肌肉呈痉挛性收缩、压痛，结合X线平片不难作出诊断。椎弓峡部崩裂以第4、5腰椎峡部裂最常见，峡部断裂后随着腰椎的活动而逐渐出现病椎的向前滑移，称为腰椎滑脱。典型的体征是腰椎前凸增加，臀部后凸，X线检查是诊断椎弓峡部崩裂和脊柱滑脱的主要依据。腰椎管狭窄症分先天发育性和继发性两大类，继发性椎管狭窄多发生于中年以上的男性，间歇性跛行，影像学表现多伴有椎间盘突出、关节突关节增生肥大、黄韧带肥厚等，CT测量椎管矢状径＜9mm。脊髓栓系综合征是脊髓圆锥受膨出脊膜、病变终丝、脊髓纵裂纤维束或骨嵴的固定牵拉导致的损害而引起的临床综合征，主要以大小便功能改变和下肢的感觉和运动障碍为主。

须与损伤性疾病鉴别的疾病有：急性腰扭伤、慢性腰肌劳损、棘上棘间韧带损伤、腰椎间小关节滑膜嵌顿、梨状肌综合征、骶髂关节功能紊乱等。急性腰扭伤有损伤病史，局部腰痛，肌肉痉挛，但直腿抬高试验阴性。慢性腰肌劳损，腰骶部酸痛、钝痛，休息时轻，劳累后重；晨起时重，改变体位时轻，寒冷和潮湿可诱发腰痛。棘上韧带、棘间韧带损伤，局部剧烈疼痛尤以前屈或后伸时重，腰部活动受限。腰椎小关节滑膜嵌顿，常继发于腰椎退变或腰椎间盘突出症的基础上，晨起弯腰洗脸或拾物在直腰时突发腰部剧烈疼痛，腰椎后伸时疼痛更加明显，但一般不出现下肢放射痛。梨状肌综合征系坐骨神经在肌纤维管道走行中受卡压所致，卡压原因有梨状肌劳损、受凉出现痉挛、增生、变性、纤维粘连，下肢内旋试验可诱发坐骨神经痛。发生骶髂关节功能紊乱的原因是单侧下肢受力引起骶骨沿髂骨的向下运动增加骨盆前旋，使关节囊前部受牵拉，引起腰骶部疼痛。

退行性疾病有：退行性小关节炎、骨质疏松症、腰椎间盘吸收综合征等，一般以腰部的疼痛为主。

在炎症性疾病中，慢性肌肉疼痛较常见，主要包括肌筋膜疼痛综合征和纤维肌痛综合征，二者的典型表现是疼痛，痉挛，主观肌无力和肌肉疲劳。强直性脊柱炎表现为脊柱中轴疼痛呈僵硬状，以晨起为甚，病变部位主要集中在韧带和骨骼的附着处，从椎间盘边缘及相应的纤维环开始侵蚀，同时有新骨的形成，最后上下椎体边缘相连结，X线检查出现“竹节样”强直。腰椎结核有典型的临床表现和特征性的椎体破坏。腰骶部的转移性肿瘤往往是在原发肿瘤的基础上出现的，如肺癌、胃癌、前列腺癌、直肠癌等，有全身消耗性表现，腰腿痛白天轻，夜间重。晚期疼痛呈持续性逐渐加重。椎管内的肿瘤通过MRI检查即可明确诊断。

引起腰痛的疾病较多，病理学变化复杂，临床表现多种多样，临床上要注意鉴别，以免贻误治疗。为便于诊断，将腰痛疾病分为以下几类：先天性疾病、损伤性疾病、炎症性疾病、退变性疾病、肿瘤性疾病。

在上述分类疾病中将常见的、易与腰椎间盘突出症混淆的疾病分别叙述如下。