健康风险评估的发展历史
健康风险评估于20世纪50—60年代在美国健康保险行业随着慢病健康管理而兴起，被作为一种增进健康意识及促进行为改变的工具使用，也常用于规划卫生教育课程或订立健康促进计划目标。简单地说，健康风险评估是一种将大量的流行病学数据与个人数据相比较以推估个人患病或死亡风险的运算过程。
健康风险评估经过半个多世纪的发展，已经从单病种死亡风险和危险因素识别，逐步成为多维度模型化的健康风险诊断。健康风险诊断包括4个步骤：第一步为慢病风险人群的识别；第二步为慢病发病及终生风险评估、相关心身疾病风险因素（简称中间风险因素）识别；第三步为疾病补充筛查后的二次评估；第四步为指导预防性控制计划并循环实施。
我国健康管理从2005年开始探索，健康风险评估起步也较晚，尤其在健康风险评估科学研究与应用实践转化领域需要借鉴、学习、探索。值得欣慰的是，借鉴美国健康风险评估应用，我国健康风险评估与诊断通过多年的努力，正在逐步跻身世界一流水平。
（一）美国健康风险评估的发展历史
健康风险评估是开展健康管理的基本工具与核心技术。在美国，正是健康风险评估的出现，引发了对人群开展健康管理的需求急剧增加。健康风险评估技术的发展，使得健康管理发展为介于医疗服务与公共卫生之间的一门多学科前沿交叉，跨行业协作综合管理科学，形成了既包含而又有别于流行病学、统计学、行为医学、预防医学、社会学、心理学、营养学、体育学、健康学、管理学等多学科的一门边缘科学。
1.健康风险评估产生背景
（1）疾病谱悄然改变
第二次世界大战后，科学技术的飞速变迁、现代医学的普及发展，有力地遏制了传染病的猖獗，极大地增强了人类对自身生存环境的控制能力，显著延长了世界人口的平均寿命，发达地区与国家完成了由温饱向小康的转变。伴随着这些发展与转变，心脏病、癌症、中风等与人类社会自身生活紧密相关的疾病，取代了传染病、炎症，成为影响人们生存与长寿的最主要敌人。
美国1900年至1960年排在前10位疾病的死亡率发生变化。在这60年间，心脏病由第4位上升为第1位，成为危及美国人生命的头号杀手：其死亡率由每10万人死亡137人增加至每10万人死亡369人；心脏病占美国人口死亡率的比重由1900年的8%剧增到1960年的39%。
回溯到20世纪40年代末期，因医学科学的局限，对心血管病因和有效治疗措施的认识几乎是空白，心血管疾病仍被认为像车祸、自然灾害那样无法控制的偶然事件。面对肆虐的心血管疾病，人类还在祈祷上帝的拯救。
（2）值得铭记的弗莱明翰和罗宾逊医生“心脏”故事
弗莱明翰心脏研究始于1948年，由美国国立卫生研究院支持。该研究旨在发现慢性病的原因，核心是健康风险评估。经过近80年的研究，弗莱明翰心脏研究对人类健康的贡献无法估量，延长了人类的平均寿命10年以上。路易斯-罗宾逊博士是该研究的杰出代表，他首次提出了健康风险评估的概念，并将其纳入医疗实践。这项研究促进了医疗服务与公共卫生之间的有机结合，为心脏病的防治提供了重要的信息和指导。罗宾逊医生提出的心脏病与部分癌症风险评估模式得到了美国心脏医生及整个医学界的认可，将其纳入医疗实践，并将疾病死亡率、患病率与其诱导因素的量性研究模式引入到对其他疾病的死亡率、患病率研究。健康风险评估缩写HRA，一直延续使用至今。
2.发展里程碑
（1）第一代健康风险评估
20世纪60年代末至70年代初，加拿大卫生与福利部和美国疾病控制中心相继组织了医学专家、流行病学专家、生物统计专家、健康教育专家合作，制订了健康风险表，将各种不同的危险因素及与其相关的疾病罗列在一起，以计算个人不同程度的危险因素对各主要疾病死亡率的影响。
第一代健康风险评估根据不同性别、种族的美国人的年龄与主要疾病及总体今后10年的死亡率的相互关系，以及不同疾病与不同的致病、致死危险因素的不同性别与年龄的相互关系，进行运算，指出个人的生理指标、家族与个人病史、个人所选择的生活对于其总体健康、个人寿命的影响及危害。
美国第一代成年人健康风险评估的关键指标是实际年龄、健康年龄、可达最低年龄。其目的是通过健康年龄的表达，实施健康教育，帮助公众认识个人可控制的健康危险因素，如生理指标、生活方式、心理因素对个人健康与寿命的影响，从而增强自我关切健康的意识，选择健康的生活方式，保持健康的心理状态，提高自我健康管理的责任感。
①健康年龄：具有相同评估总分值的男性或女性人群的平均年龄。
②健康年龄获得。受评估者的评估危险度要和同年龄、同性别人群的平均危险度相比较，如果某个人的评估危险度与人群平均危险度相等，则他的健康年龄就是其自然年龄。如果某人的评估危险度高于人群平均危险度，则他的健康年龄大于其自然年龄；反之，若评估危险度低于人群平均危险度，则其健康年龄小于自然年龄。
③在评估报告上，也可以通过计算不同危险因素的贡献比例来反映通过矫正不同前期暴露因素而“可争取到的健康年数”。
④需要注意的是，当所有建议的改变（修正）都完成，或者受评估者目前的情况已经很完美时，评估危险度就等于理想危险度（也称年龄风险）。
（2）第二代健康风险评估
20世纪80年代末，美国EMORY大学的卡特中心与美国疾病控制中心共同推出了第二代健康风险评估。第二代健康风险评估基本沿用了第一代健康风险评估的理论模式，根据年龄与死亡率的线性关系，利用个人的健康危险因素估算健康年龄与理想健康年龄的基础上。第二代健康风险评估的主要依据不再是单纯的疾病死亡率，而是在更大程度上针对不同疾病的患病率或者整体健康状态。以密西根大学健康管理研究中心的健康风险评估为例，其健康风险评估问卷，涉及的层面更加广泛，问题也更加深入。由200多位顶尖流行病学、生物统计学、医学专家参与，实施健康风险评估的疾病种类由26种上升到44种，而用于计算每种疾病的估算方法，采用了当时最新的医学科研成果。
第二代健康风险评估造就了一大批以健康风险评估为基本工具、开展健康促进活动的公司与研究机构，其中包括密西根大学健康管理研究中心。这些健康管理机构以健康风险评估核心技术指导健康促进，遏制医疗卫生费用飞涨，在企业的运用以提高雇员人群生产力为目的，由此“健康管理与生产力发展”项目在美国的企事业机构蓬勃开展起来。这与美国疾病控制中心在社区里广泛开展健康管理的初衷大相径庭，真有“有心栽花花不开、无心插柳柳成荫”的感慨。也就是这个时期，“健康管理与生产力”与健康保险业结合建立第三方购买服务模式。
第一代与第二代健康风险评估相比，第二代在美国健康风险评估市场流行的健康风险评估，更强调了个性化、易懂化、可比性、可行性、教育性。基于第二代健康风险评估的风险因素至今沿用，称为慢性病传统危险因素。
健康风险评估涉及的内容包括以下7个方面：
①生活方式：吸烟、饮食、喝酒、驾驶、体育活动、睡觉、药物使用；
②心理因素：对生活、工作、个人健康满意度、生活、工作压力及压力处理；
③生理指标：身高、体重、血压、胆固醇、血糖；
④个人病史：心脏病、癌症、糖尿病、慢性气管炎、过敏、腰痛、失眠、高血压等；
⑤家族病史：心脏病、癌症、糖尿病、高血压、高血脂；
⑥人口统计：年龄、性别、种族、受教育程度、家庭收入、居住地、工作种类；
⑦其他：使用健康资源的程度、使用医疗卫生资源的程度、岗位脱岗率。
（3）第三代健康风险评估
自20世纪90年代至今，随着预防临床结合的日益紧密，以及超声、CT、核磁等医学检查飞速发展，以美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）为代表的健康风险评估权威机构将健康风险评估逐步发展成为健康风险诊断及管理。
健康风险诊断及管理基本要素包括以下内容：
①健康风险诊断：
a.慢病风险人群识别。
b.健康风险分类分层评估与相关危险因素汇总。
c.较高风险人群相关疾病补充检查及其二次健康风险评估。
②健康风险管理：
a.慢病发病诱发因素控制。
b.慢病发病及其终生风险的管理，如冠心病、缺血性脑卒中发病及终生风险趋势的控制，其控制方法在充分肯定生活方式非药物处方标准化的基础上，明确了缺血性心脑血管疾病、无症状癌症早期高风险化学预防的重要性。
c.慢病健康风险控制与效果评价。
回顾健康风险评估里程碑，展现出健康风险评估引领健康管理的历史实况，健康风险评估的历史就是健康管理的历史。可以说，没有健康风险评估就没有健康管理。健康风险诊断的兴起是继“第一次临床预防伟大的弥合”后第二次临床预防变革，实现了健康风险评估从单病种彻底走向系统慢病“多因一果、一果多因、多因多果、相互叠加”的慢病多因素心身健康风险综合评估与筛查，为指导群体与个体系统慢病风险控制与临床标准化管理，提供了更加准确的规范化科学依据。
（二）中国健康风险评估发展历史
基于流行病统计学的健康风险评估研究，在中国兴起于20世纪80年代初。
20世纪80年代初，随着我国经济的发展，人民生活有了明显改善，工业化和城市化使人们的经济收入有了大幅提高，计划经济走向市场经济使得食品和商品供应极大丰富，随之而来的是生活方式的改变。
1.心血管病蔓延“流行”
国人低钠高钾、缺乏营养的饮食结构，向高热高脂肪的富营养饮食结构迅速转变，加上吸烟、饮酒，汽车代步缺乏运动等因素导致了高血脂、高血糖、高血压、超重肥胖“三高一重”人群明显增加。而“三高一重”相互叠加作用促使当时我国心血管病发病率、死亡率迅速上升。心血管病正如40年前的弗莱明翰小镇一样，无情地吞噬着改革开放正在富裕起来的国人的健康幸福。
当时，日益蔓延“流行”的缺血性心血管疾病发病率、死亡率持续升高，相对匮乏的医疗资源难以应对。面对心血管病肆虐横行，我国杰出的心血管外科和心血管流行病学家吴英恺院士，在多年临床经验和研究的基础上，带领自己的团队开启了社区人群多中心、大样本国人缺血性心血管病的防治工作。这为以后基于健康风险评估的国人心血管病防治打下坚实基础。吴英恺院士对我国心血管病防治的贡献堪称中国的罗宾逊医生。
（1）我国早期的心血管人群防控
1975年，吴英恺教授在担任阜外医院院长期间开始从事心血管病流行病学和人群防治研究。他和陶寿淇、高润泉、刘力生、周北凡、吴锡桂等教授一起，带领一批中青年医务人员在北京石景山地区开展心血管病人群防治工作。此项工作也为1981年开始的中美心肺疾病流行病学合作研究打下坚实基础。
（2）我国早期的高血压普查
1979年，吴英恺教授领导和组织了全国29个省、自治区、直辖市的90个城市和208个农村地区的高血压普查，总计普查人口达400多万。这是我国首次大规模同步进行并采用国际标准进行的心血管流行病学研究，其结果至今仍被国内外学者广泛引证。
（3）世界卫生组织（WHO）与中国MONICA的历史性新研究结果（表2.1）
1982年，吴英恺教授任北京市心肺血管医疗研究中心主任期间受原卫生部委托，参与了世界卫生组织的心血管病人群监测（WHO-MONICA方案）协作研究，之后又领导和组织全国16个省、市心血管病人群监测工作（CNA-MONICA方案），取得了我国人群心血管病发病率、死亡率、危险因素及其趋势的第一手资料，为我国和国际心血管病防治提供了宝贵的资料，使我国心血管流行病学研究工作登上了国际舞台。
表2.1 WHO-MONICA与CNA-MONICA的历史性研究结果
注：来源于1984—1993年WHO-MONICA与CNA-MONICA的历史性研究结果。
WHO-MONICA方案和CNA-MONICA方案研究结果为心血管病防治提供了大量可靠的基础数据。这些信息对当时中国这样一个经济处于快速发展，疾病谱正在发生明显变化的国家十分重要，时至今日对我国心脑血管疾病及其风险监测、评估、控制管理仍具有重要的指导意义。
2.中国缺血性心脏病研究
中美心肺疾病流行病学合作研究始于1981年，国家“十五”科技攻关设立“冠心病、脑卒中发病综合危险度评估及干预方案的研究”课题堪称中国的弗莱明翰心脏研究。40年后，弗莱明翰小镇的“心脏”故事来到中国，落户北京和广东社区，开启了国人多中心的“心脏研究”。
（1）“中美队列”研究
该项目为中美两国政府间科技协作项目，研究选择中美心肺疾病流行病学合作研究队列随访模式，将中国人群资料用于建立最优预测模型，目的是构建适合国人的预测模型。血脂测定直接接受美国心肺血管研究所和美国疾病控制中心的血脂标准化方案质控。为使资料能够与我国其他地区人群比较，我国在实施时决定将研究人群扩大至59岁，实际调查对象年龄为35～59岁。
（2）随访终点事件的设定
1987—1988年，对研究人群共计11155人进行了复查，史称“中美队列”。随访的主要重点事件是冠心病和脑卒中发病、死亡事件以及全死因死亡。事件的诊断标准基本参照WHO-MONICA研究。所有发病和死亡事件均经当地负责随访的医生做出初步诊断后，统一上报到专门的随访委员会，经讨论后做出最后诊断。
截至2000年，平均随访15.1年，共发生心血管病474人、冠心病事件105人、脑卒中事件382人，其中缺血性脑卒中266例。冠心病事件包括急性心肌梗死、冠心病猝死和其他冠心病死亡。脑卒中事件包括出血型卒中（包括蛛网膜下腔出血）、缺血性卒中和不能分类的脑卒中，但不包括小卒中（即TIA）和其他原因引起的脑血管病。
（3）“中美队列”启示与发展
当时，在我国这样一个冠心病相对低发、脑卒中相对高发的国家，如果采用冠心病发病率危险来衡量个体或群体的心血管病综合危险，显然会大大低估，不足以引起人们应有的重视。
时至今日，“中美队列”研究已经过去了40多年。随着近年来国人心脑血管疾病数据的完善，基于“中美队列”模型适合国人的脑卒中风险评估模型研究日趋完善，逐步开始在体检、临床推广应用，极大地推动了我国健康风险评估及管理发展。
任何一项健康风险模型都有其历史和研究的局限，“中美队列”的“最优模型的拟合”同样如此。慢病健康风险评估的“最优模型的拟合”与权重风险变量的排序筛选一直是从事健康风险评估研究的科学家们研究的热点、难点，甚至是一生追求的目标。从科学客观本质就是离客观事实更近而言，没有“最优”只有“更优”。随着近20年来缺血性心脑血管疾病新的风险因素如血尿酸、同型半胱氨酸、载脂蛋白-a等的研究成果，基于弗莱明翰和“中美队列”衍生的健康风险评估“最优模型拟合”不断出现，我国健康风险评估的应用正在从单纯的流行病学研究，向预防临床弥合对接的路径转化。