八、治疗
由于糖尿病的病因和发病机制尚未完全阐明，目前仍缺乏病因治疗。糖尿病治疗的近期目标是控制高血糖和相关代谢紊乱，以消除糖尿病症状和防止急性严重代谢紊乱；远期目标是预防和（或）延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，维持良好健康和学习、劳动能力，保障儿童生长发育，提高病人的生活质量、降低病死率和延长寿命。
（一）糖尿病教育
糖尿病是一种长期慢性疾病，患者的日常行为和自我管理能力是影响糖尿病控制状况的关键因素之一。因此，糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理。每位糖尿病患者一旦确诊即应接受糖尿病教育，教育的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病教育应以患者为中心，尊重和响应患者的个人爱好、需求和价值观，以此指导临床决策。糖尿病自我管理教育的总体目标是支持决策制定、自我管理行为、问题解决和与医疗团队积极合作。糖尿病患者自我管理教育可提高患者病情控制水平，最终改善临床结局、健康状况和生活质量。
糖尿病自我管理教育的方式包括个体教育、集体教育、个体和集体教育相结合及远程教育，可以是大课堂式、小组式，也可以是个体式。小组式或个体化的教育针对性更强。教育内容包括饮食、运动、血糖监测和自我管理能力的指导。
糖尿病的教育和指导应是长期和及时的，特别是当血糖控制较差、需调整治疗方案或因出现并发症需进行胰岛素治疗时，必须给予具体的教育和指导。教育应尽可能标准化和结构化，并结合各地条件做到“因地制宜”。糖尿病教育应包括以下基本内容：
①糖尿病的自然进程。
②糖尿病的临床表现。
③糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症。
④个体化的治疗目标。
⑤个体化的生活方式干预措施和饮食计划。
⑥规律运动和运动处方。
⑦饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术。
⑧血糖测定结果的意义和应采取的干预措施。
⑨SMBG（自我血糖监测）、尿糖监测（当血糖监测无法实施时）和胰岛素注射等具体操作技巧。
⑩口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧。
⑪特殊情况应对措施，如疾病、低血糖、应激和手术。
⑫糖尿病妇女受孕计划及监护。
⑬糖尿病患者的社会心理适应。
⑭糖尿病自我管理的重要性。
（二）医学营养治疗
医学营养治疗（Medical Nutrition Therapy，MNT）是对糖尿病或糖尿病前期患者的营养问题采取特殊干预措施，参与患者的全程管理。其包括进行个体化营养评估、营养诊断、制订相应营养干预计划，并在一定时期内实施及监测。糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗。应在评估患者营养状况的基础上，设定合理的医学营养治疗目标和计划，控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目标，并尽可能满足个体饮食喜好。
1.糖尿病医学营养治疗目标
对糖尿病患者制订营养教育与管理的个体化目标与计划，与运动、戒烟一起作为糖尿病及其并发症防治的基础。
①达到并维持合理体重，获得良好的血糖、血压、血脂的控制以及延缓糖尿病并发症的发生。
②促进并维持健康饮食习惯，强调选择合适的食物，并改善整体健康。提供营养均衡的膳食。为满足个人背景、文化等需求，可选择更多类型的营养丰富的食物，并能够进行行为改变。
2.糖尿病医学营养治疗程序
1）控制总能量摄入
糖尿病前期或糖尿病患者应当接受个体化能量平衡计划，目标是既要达到或维持理想体重，又要满足不同情况下的营养需求。对于所有超重或肥胖的糖尿病患者，应调整生活方式，控制总能量摄入，至少减轻体重的5%。建议糖尿病患者能量摄入参考通用系数方法，按照每日25～30kcal/kg（标准体重）计算能量摄入，再根据患者身高、体重、性别、年龄、活动量、应激状况等进行系数调整（表4.5）。
表4.5 不同身体活动水平的成人糖尿病患者每日能量供给量
注：理想体重（Ideal Boby Weight，IBW）：IBW（kg）=身高（cm）-105；男性：IBW（kg）=[身高（cm）-100]×0.9，女性：IBW（kg）=[身高（cm）-100]×0.85。
对于糖尿病患者来说，并不推荐特定的膳食模式。地中海膳食、素食、低碳水化合物膳食、低脂肪低能量膳食均在短期有助于体重控制，但要求在专业人员的指导下完成，并结合患者的代谢目标和个人喜好（如风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况等），同时监测血脂、肾功能以及内脏蛋白质的变化。
2）合理分配营养物质
（1）碳水化合物
研究显示，碳水化合物所提供能量占总能量的50%～55%时，全因死亡风险最低。考虑到我国糖尿病患者的膳食习惯，建议大多数糖尿病患者膳食中碳水化合物所提供的能量占总能量的50%～65%。餐后血糖控制不佳的糖尿病患者，可适当降低碳水化合物的供能比。不建议长期采用极低碳水化合物膳食。在控制碳水化合物总量的同时，应选择低血糖生成指数碳水化合物，可适当增加非淀粉类蔬菜、水果、全谷类食物，减少精加工谷类的摄入。全谷类应占总谷类的一半以上。全谷类摄入与全因死亡、冠心病、T2DM及结直肠癌风险呈负相关。进餐应定时定量。注射胰岛素的患者应保持碳水化合物摄入量与胰岛素剂量和起效时间相匹配。应增加膳食纤维的摄入量。成人每天膳食纤维摄入量应大于14g/1000kcal。膳食纤维摄入量与全因死亡、冠心病、T2DM及结直肠癌风险呈负相关。严格控制蔗糖、果糖制品（如玉米糖浆）的摄入。喜好甜食的糖尿病患者可适当摄入糖醇和非营养性甜味剂。
（2）脂肪
不同类型的脂肪对血糖及心血管疾病的影响有较大差异，故难以精确推荐膳食中脂肪的供能。一般认为，膳食中脂肪提供的能量应占总能量的20%～30%。如果是优质脂肪（如单不饱和脂肪酸和n-3多不饱和脂肪酸组成的脂肪），脂肪供能比可提高到35%。应尽量限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量。单不饱和脂肪酸和n-3多不饱和脂肪酸（如鱼油、部分坚果及种子）有助于改善血糖和血脂，可适当增加。参考《中国居民膳食指南（2022）》，应控制膳食中胆固醇的过多摄入。
（3）蛋白质
肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质的供能比为15%～20%，并保证优质蛋白占总蛋白的一半以上。有显性蛋白尿或肾小球滤过率下降的糖尿病患者，蛋白质摄入应控制在每日0.8g/kg体重。
（4）盐
糖尿病患者食盐摄入量限制在每天5g以内，合并高血压的患者可进一步限制摄入量。同时，应限制摄入含盐高的食物，如味精、酱油、盐浸等加工食品、调味酱等。
（5）微量营养素
糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应防止维生素B12缺乏。无微量营养素缺乏的糖尿病患者，无须长期大量补充维生素、微量元素以及植物提取物等制剂，其长期安全性和改善临床结局的作用有待验证。
（6）饮酒
不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒，应计算酒精中所含的总能量。女性一天饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过25g（15g酒精相当于350mL啤酒、150mL葡萄酒或45mL蒸馏酒）。每周饮酒不超过2次。糖尿病患者应警惕酒精可能诱发的低血糖，尤其是服用磺脲类药物或注射胰岛素及胰岛素类似物的患者应避免空腹饮酒并严格监测血糖。
3）合理餐次分配
确定每日饮食总容量和糖类、蛋白质、脂肪比例后，按每克糖类、蛋白质产热4kcal，每克脂肪产热9kcal，结合个体生活习惯，可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等模式，将热量换算为特定食物后制订食谱。规律饮食、定时定量。
（三）运动治疗
运动锻炼在2型糖尿病（T2DM）患者的综合管理中占重要地位。规律运动可增加胰岛素敏感性、改善体成分及生活质量，有助于控制血糖、减少心血管危险因素而且对糖尿病高危人群一级预防效果显著。流行病学研究结果显示，规律运动8周以上可将T2DM患者糖化血红蛋白降低0.66%；坚持规律运动的糖尿病患者死亡风险显著降低。
T2DM患者运动时，应遵循以下原则：
①运动治疗宜在相关专业人员指导下进行。运动前进行必要的健康评测和运动能力评估，有助于保证运动治疗的安全性和科学性。
②成年T2DM患者每周至少150min（如每周运动5d、每次30min）中等强度（50%～70%最大心率，运动时有点费力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动。即使1次进行短时的体育运动（如10min），累计30min/d，也是有益的。
③中等强度的体育运动包括健步走、太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球等。较高强度的体育运动包括快节奏舞蹈、有氧健身操、游泳、骑车上坡、足球、篮球等。
④如无禁忌证，每周最好进行2～3次抗阻运动（两次锻炼间隔≥48h），锻炼肌肉力量和耐力。锻炼部位应包括上肢、下肢、躯干等主要肌肉群，训练强度宜中等。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。
⑤运动处方的制订需遵循个体化原则。运动项目要与患者的年龄、病情、喜好及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划。运动可穿戴设备的使用（如计步器），有助于提升运动依从性。运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时，应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。运动中，要注意及时补充水分。
⑥养成健康的生活习惯。培养活跃的生活方式，如增加日常身体活动、打破久坐行为、减少静坐时间，将有益的体育运动融入日常生活。
⑦严重低血糖、糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁止运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。
⑧T2DM患者只要感觉良好，一般不必因高血糖而推迟运动。如果在进行剧烈的体力活动时，血糖大于16.7mmol/L，则应谨慎，确保其补充充足的水分。
（四）戒烟
吸烟不仅是导致癌症、呼吸系统和心脑血管系统疾病的重要危险因素，也与糖尿病及其并发症的发生发展密切相关。吸烟是糖化血红蛋白（HbA1c）升高的独立危险因素，吸烟数量每增加20包/年，HbA1c升高0.12%。此外，父母吸烟（被动吸烟）会增加儿童和青少年的肥胖和胰岛素抵抗风险。吸烟还会增加糖尿病各种并发症的发生风险，尤其是大血管病变。吸烟还可损伤肾小球的结构和功能，增加尿蛋白和糖尿病肾病的发生。
戒烟能显著降低心血管疾病发生率及全因死亡率。戒烟还能延缓糖尿病肾病的发展。尽管有研究显示，戒烟在短期内会导致2型糖尿病（T2DM）患者体重增加、血糖升高，但这一作用随着时间延长会逐渐减弱，在3～5年后基本消失，并不能掩盖戒烟对糖尿病患者的有益影响及长期获益。戒烟措施包括行为干预和药物干预。
1.行为干预
①对糖尿病患者进行常规教育，告知患者吸烟的危害、对糖尿病的不利影响、戒烟的益处及戒烟的措施等。
②向患者开放戒烟的短期咨询和戒烟热线。
③评估患者吸烟的状态及尼古丁依赖程度，从而制订相应的戒烟目标。
④为患者提供心理和行为支持，包括争取其家人及朋友或病友的群体支持，为患者制订个体化饮食及运动治疗方案和戒烟计划，并定期进行随访。
⑤对戒烟成功者进行6～12个月的随访（如打电话等形式），有助于防止复吸。
2.药物干预
可以使用尼古丁替代治疗、安非他酮、伐尼克兰等药物帮助患者戒烟。这些药物可以增加戒烟的成功率，可以在戒烟专家指导下使用。此外，这些药物干预可能会延迟戒烟后的体重增加。因此，戒烟者可以首先关注戒烟，然后再关注体重管理。
（五）病情监测
病情监测包括血糖监测、其他CVD危险因素和并发症的监测。
血糖监测基本指标包括空腹血糖、餐后血糖和HbA1c。建议病人应用便携式血糖仪进行自我血糖监测（SMBG），指导调整治疗方案。持续血糖监测（CGM）可作为无症状低血糖和（或）频发低血糖病人SMBG的补充。HbA1c用于评价长期血糖控制情况，也是临床指导调整治疗方案的重要依据之一。病人初诊时都应进行常规检查，开始治疗时每3个月检测1次，血糖达标后每年也应至少监测2次。也可用糖化血清白蛋白来评价近2～3周的血糖控制情况。
对于糖尿病前期和糖尿病的人群，评估并治疗其他心血管疾病危险因素。病人每次就诊时均应测量血压；每年至少1次全面了解血脂以及心、肾、神经、眼底等情况，尽早给予相应处理。
（六）糖尿病药物治疗
糖尿病药物治疗包括口服药物和注射制剂两大类。
在饮食和运动不能使血糖控制达标时，应及时应用降糖药物治疗。口服降糖药物主要有促胰岛素分泌剂（磺脲类和格列奈类）、双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂（DPP-Ⅳ抑制剂）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2抑制剂）。
注射制剂有胰岛素及胰岛素类似物、胰高血糖素样多肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）。
1.口服降糖药物
T2DM是进展性的疾病，为使血糖控制达标，临床上多数病人需药物治疗，且常常需要多种口服降糖药物的联合治疗。
（1）双胍类（Biguanides）
目前，广泛应用的是二甲双胍。二甲双胍是T2DM病人控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。二甲双胍通过激活单磷酸腺苷活化的蛋白激酶（AMPK）信号系统而发挥多方面的代谢调节作用。主要药理作用是通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖，并可改善血脂谱、增加纤溶系统活性、降低血小板聚集性、使动脉壁平滑肌细胞和成纤维细胞生长受抑制等，可能有助于延缓或改善糖尿病血管并发症。二甲双胍可以使HbA1c下降1%～2%，但不增加体重。
（2）促胰岛素分泌剂
①磺脲类（Sulfonylureas，SUs）：主要作用为刺激β细胞分泌胰岛素，其作用于β细胞膜上的ATP敏感的押离子通道（KATP），促进钙离子内流及细胞内钙离子浓度增高，刺激含有胰岛素的颗粒外移和胰岛素释放，使血糖下降。其促胰岛素分泌作用不依赖于血糖浓度。SUs降血糖作用的前提是机体尚保存一定数量有功能的β细胞。磺脲类药物可以使HbA1c降低1%～2%。
②格列奈类：非磺脲类促胰岛素分泌剂。此类药物也作用在胰岛β细胞膜上的KATP，但结合位点与SUs不同，是一类快速作用的促胰岛素分泌剂，主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，主要用于控制餐后高血糖，也有一定降低空腹血糖作用。在餐前或进餐时口服。可降低HbA1c0.3%～1.5%。
（3）噻唑烷二酮类（Thiazolidinediones，TZDs，格列酮类）
噻唑烷二酮类主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）起作用，增加靶组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。TZDs促进脂肪重新分布，使脂肪组织从内脏组织转移至皮下组织，可能与其提高胰岛素敏感性的作用有关。TZDs可以使HbA1c下降1.0%～1.5%。
（4）α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）
食物中淀粉、糊精和双糖（如蔗糖）的吸收需要小肠黏膜刷状缘的α-葡萄糖苷酶，AGI可抑制这一类酶从而延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。AGI可使HbA1c降低0.5%～0.8%，不增加体重。
（5）DPP-Ⅳ抑制剂
该类药物通过抑制DPP-Ⅳ活性而减少GLP-1的失活，提高内源性GLP-1水平，可降低HbA1c0.5%～1.0%。单独使用不增加低血糖发生的风险，也不增加体重。
（6）钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂
通过抑制近段肾小管管腔侧细胞膜上的钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）的作用而抑制葡萄糖重吸收，降低肾糖阈、促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血糖的作用。
2.注射制剂
（1）胰岛素
胰岛素是控制高血糖的重要和有效手段。
①适应证：T1DM；各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；手术、妊娠和分娩；新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病病人；新诊断的T2DM伴有明显高血糖，或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者；T2DMβ细胞功能明显减退者；某些特殊类型糖尿病。
②胰岛素和胰岛素类似物的分类：根据来源和化学结构的不同，可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。按作用起效快慢和维持时间，胰岛素（包括人和动物）又可分为短效、中效、长效和预混胰岛素；胰岛素类似物分为速效、长效和预混胰岛素类似物。
（2）GLP-1受体激动剂
GLP-1受体激动剂与胰腺β细胞的GLP-1受体结合后，可呈葡萄糖依赖性地刺激胰岛素合成和分泌，减少胰高血糖素释放；还可作用于中枢神经系统GLP-1受体，进而减少食物摄入，并通过促进棕色脂肪组织的生热作用和白色脂肪组织分解增加能量消耗，延迟胃排空。