六、治疗
（一）慢阻肺常见治疗药物
慢阻肺常见药物包括支气管扩张剂、吸入激素、口服激素、磷酸二酯酶-4抑制剂、茶碱、抗生素，其作用时间和使用剂型见表5.13。
表5.13 慢阻肺稳定期常用吸入治疗药物汇总
续表
注：pMDI为压力定量气雾剂；DPI为干粉吸入剂；SMI为软雾吸入剂。
1.支气管扩张剂
支气管扩张剂是一种通常装在吸入器中的药物，它们可以放松呼吸道周围的肌肉，缓解咳嗽和气短，使呼吸更加顺畅。根据患者病情严重程度，在活动前使用短效支气管扩张剂，或每天使用长效支气管扩张剂，或同时使用这两种药物。
①短效支气管扩张剂包括短效β2受体激动剂（Short-actingβ2-agonist，SABA），如沙丁胺醇、特布他林；短效抗胆碱能药物（Short-acting Muscarine Anticholinergic，SAMA），如异丙托溴铵。
②长效支气管扩张剂包括长效β2受体激动剂（Long-actingβ2-agonist，LABA），如茚达特罗、阿福莫特罗、福莫特罗、沙美特罗；长效抗胆碱能药物（Long-acting Muscarine Anticholinergic，LAMA），如噻托溴铵、格隆溴铵。
2.吸入类固醇（Inhaled Corticosteroids，ICS）
吸入皮质类固醇药物可以减轻气道炎症，有助于预防病情恶化。副作用可能包括瘀伤、口腔感染和声音嘶哑。这些药物对慢性阻塞性肺病频繁加重的患者很有用。
①吸入性类固醇：氟替卡松、布地奈德。
②复合吸入剂：氟替卡松和维兰特罗，氟替卡松、乌美拉定和维兰特罗，福莫特罗和布地奈德（信必可），沙美特罗和氟替卡松。
③3种以上支气管扩张剂的复合吸入剂：阿克利定铵和福莫特罗、阿布特罗和异丙托品、福莫特罗和甘珀酸钠、甘珀酸和茚达特罗、奥洛他特罗和噻托溴铵、Umeclidinium和维兰特罗。
3.口服类固醇
如果慢性阻塞性肺病在一段时间内变得更加严重，即中度或重度急性加重，口服皮质类固醇的短期疗程（如5天）可以防止慢性阻塞性肺病进一步恶化。长期服用这些药物会产生严重的副作用，如体重增加、糖尿病、骨质疏松症、白内障和增加感染风险。
4.磷酸二酯酶-4抑制剂
罗氟司特是一种磷酸二酯酶-4抑制剂，已被批准用于治疗严重慢性阻塞性肺病和慢性支气管炎症状的患者。这种药物可以减轻气道炎症，放松气道。常见的副作用包括腹泻和体重减轻。
5.茶碱
当其他治疗方法无效或费用高昂时，茶碱价格较低，有助于改善呼吸，防止慢性阻塞性肺病恶化。副作用与剂量有关，可能包括恶心、头痛、心跳加快和震颤，因此需要进行化验来监测药物的血药浓度。
6.抗生素
急性支气管炎、肺炎和流感等呼吸道感染会加重慢性阻塞性肺病的症状。抗生素有助于治疗慢性阻塞性肺病的恶化，但一般不建议用于预防。一些研究表明，某些抗生素，如阿奇霉素可以预防慢性阻塞性肺病的恶化，但副作用和抗生素耐药性可能会限制它们的使用。
（二）慢阻肺稳定期治疗
1.初始治疗方案
GOLD2023根据新的A、B、E分组，在初始治疗推荐治疗见图5.3。
图5.3 慢阻肺分组治疗原则
注：LABA为长效β2受体激动剂；LAMA为长效抗胆碱能药物；ICS为吸入激素；mMRC为呼吸困难量表评分；CAT为慢性阻塞性肺病评估表；*为单个吸入装置治疗可能比多个装置更方便和有效。
A、B、E组治疗策略如下：
A组：初始治疗推荐不变，给予一种支气管舒张剂（短效或者长效）治疗，优选长效。
B组：初始治疗推荐LABA+LAMA。一项RCT显示，在研究前一年发生≤1次中度慢阻肺急性加重、慢阻肺评估测试（CAT）≥10min的患者中，LABA+LAMA在改善症状、肺功能和降低慢阻肺急性加重率上均优于单一支气管舒张剂。因此，在不存在可及性、成本和不良反应问题的情况下，LABA+LAMA被推荐为初始用药选择。
E组：推荐LABA+LAMA，当血EOS≥300个/μl时，推荐LABA+LAMA+ICS。
如有ICS适应证，应首选LABA+LAMA+ICS治疗。ETHOS研究和IMPACT研究均证明，LABA+LAMA+ICS的组合在改善肺功能、降低慢阻肺急性加重方面均优于LABA+ICS。因此，GOLD2023不推荐在慢阻肺患者中单独使用LABA+ICS，但对于已使用ICS+LABA的患者，如治疗效果好，可继续维持治疗。
当血EOS≥300个/μl，E组患者可考虑LABA+LAMA+ICS初始治疗（实践性建议）。尽管文献中没有关于新诊断患者初始使用三联治疗的直接证据，但GOLD2023认为，对于EOS计数高的患者（血EOS≥300个/μl），推荐初始使用三联治疗是合理的。多项大型RCT研究已证明，对于慢阻肺急性加重高风险患者，LABA+LAMA+ICS较双联支气管舒张剂显著获益。因此，使用血EOS预测ICS疗效时，必须始终结合患者慢阻肺急性加重史进行考量。如慢阻肺患者伴有哮喘，应像哮喘患者一样接受ICS治疗；此外，对于100个/μl≤血EOS＜300个/μl的患者，赞成使用ICS。在无反指征（反复发生肺炎、血EOS＜100个/μl、分枝杆菌感染史）的前提下，GOLD2023对ICS的启用态度更为积极。
2.吸入装置选择和吸入前准备
慢阻肺吸入装置的个体化选择需要综合考虑患者的健康状态、使用装置的能力、最大吸气流速、手口协调操作能力、可及性、价格等各方面因素，其中以患者使用装置的能力、吸气流速和手口协调操作能力为最重要的影响因素。对于有足够的吸气流速（吸气峰流速≥30L/min），且手口协调好的患者，可选择DPI、pMDI（包括传统pMDI和共悬浮pMDI）或SMI中任一种装置；手口协调不佳的患者吸入装置推荐次序依次为DPI、pMDI+储物罐、SMI。对于吸气流速不足（吸气峰流速＜30L/min），手口协调好的患者，吸入装置推荐次序依次为SMI、pMDI；手口协调不佳患者吸入装置推荐次序依次为pMDI+储物罐、SMI、雾化器；需机械通气的患者吸入装置推荐次序依次为雾化器、pMDI或SMI（图5.4）。
（三）急性加重期的治疗
急性加重期治疗目标主要是尽量降低本次急性加重的不良影响，预防未来急性加重的发生。超过80%的急性加重患者可以在门诊接受药物治疗，包括使用支气管扩张剂、糖皮质激素和抗菌药物等。
1.控制性氧疗
无严重并发症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平（PaO2＞60mmHg或SpO2＞90%）。但FiO2不宜过高，以防CO2潴留及呼吸性酸中毒。给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩，其中文丘里面罩更能精确地调节FiO2。氧疗30min后应复查动脉血气，以满足基本氧合又不引起CO2潴留为目标。
图5.4 吸入装置的个体化选择路径
注：a.可使用吸气流速测定器，一种模拟不同吸入装置内部阻力的手持设备检测患者的吸气峰流速（PIFR）；b.经适当培训后判断；c.如患者经过培训后仍无法正确进行手口配合，可考虑添加储雾罐；d.优选有加温加湿功能的雾化器；e.如呼吸机管路无储雾罐结构，pMDI和SMI需通过储雾罐与呼吸机连接；PIFR为吸气峰流速；pMDI为压力定量气雾剂（包括传统pMDI及共悬浮pMDI）；SMI为软雾吸入剂；DPI为干粉吸入剂。
2.经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）
HFNC是一种通过高流量鼻塞持续提供可调控相对恒定FiO2（21%～100%）、温度（31～37℃）和湿度的高流量（8～80L/min）吸入气体的治疗方式。患者在HFNC期间能够说话、进食，自我感觉较舒适，有更好的依从性。适应证：轻-中度呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2＜300mmHg，pH≥7.30），轻度呼吸窘迫（呼吸频率＞24次/min），对常规氧疗或无创机械通气（NIV）不能耐受或有禁忌证者。禁忌证：心跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气，自主呼吸微弱，昏迷，重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2＜100mmHg），中重度呼吸性酸中毒及高碳酸血症（pH＜7.30）。
3.雾化吸入短效支气管舒张剂
AECOPD时，单用SABA或联用SAMA是常用的治疗方法，通常以吸入用药为佳。由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在严重呼吸困难、运动失调或感觉迟钝，因此，以使用压力喷雾器较合适。机械通气患者可通过特殊接合器进行吸入治疗，并调整药量为正常的2～4倍，以抵消药物颗粒在呼吸机管道沉淀。临床上常用的短效支气管舒张剂雾化溶液如下：
①吸入用硫酸沙丁胺醇溶液：雾化溶液5mg/mL。每日可重复4次。
②异丙托溴铵雾化吸入溶液：通常成人每次吸入500μg/2mL。
③吸入用复方异丙托溴铵溶液：雾化溶液2.5mL，含有异丙托溴铵0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg，维持治疗每次2.5mL，3～4次/日。对前列腺肥大患者可能导致尿潴留，应注意观察。建议出院前尽早开始应用长效支气管舒张剂，包括LABA+LAMA、ICS+LABA+LAMA。
4.静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）
目前，由于静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）有显著不良反应，已经不建议单独用于治疗AECOPD。
5.糖皮质激素
AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能（如FEV1）和氧合，降低早期反复住院和治疗失败的风险，缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用糖皮质激素疗效相当。通常，外周血EOS增高的AECOPD患者对糖皮质激素的治疗反应更好。AECOPD住院患者宜在应用支气管舒张剂的基础上，加用糖皮质激素治疗。对于能正常进食的患者，建议口服用药。《AECOPD中国专家共识（2023版）》推荐应用泼尼松30～40mg/日，治疗5～7天。
6.抗菌药物的应用
（1）抗菌药物应用指征
①呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓性或3种症状同时出现。
②仅出现其中2种症状，但包括痰液变脓性。
③严重的急性加重，需要有创机械通气或NIV。如果只有2种加重症状，但无痰液变脓性或者只有1种急性加重的症状时，一般不建议应用抗菌药物。住院AECOPD患者应在抗菌药物使用前送检痰或气管吸取物（机械通气患者）行微生物培养，无脓性痰液患者不推荐常规痰培养，阳性率低且结果常不可靠。
（2）抗菌药物的应用途径和时间
抗菌药物选择口服还是静脉取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好给予口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为5～7天，严重感染、合并肺炎、支气管扩张症等适当延长抗菌药物疗程至10～14天。
（3）初始抗菌治疗的建议
AECOPD患者通常可分成2组。
A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素。A组患者，主要依据AECOPD严重程度、当地耐药状况、费用负担和依从性综合决定，可选用阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星或莫西沙星。
B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。常见高危因素包括：近期住院史；经常（＞4次/年）或有近期（近3个月内）抗菌药物应用史；气流阻塞严重（稳定期FEV1%pred＜30%）；应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松＞10mg/d）。
B组患者，可选用环丙沙星或左氧氟沙星足够剂量口服。重症患者选择环丙沙星和（或）有抗铜绿假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌药物，联合氨基糖苷类抗菌药物静脉滴注。
AECOPD初始经验性抗感染药物的选择推荐参考西班牙《2021AECOPD诊断和治疗指南》中抗菌药物推荐，见表5.14。
表5.14 AECOPD患者初始治疗抗生素选择
7.经验性抗病毒治疗的问题
不推荐AECOPD患者进行经验性抗流感病毒治疗，包括鼻病毒。仅仅在出现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）时间小于2天并且正处于流感暴发时期的AECOPD高危流感患者方可尝试使用，如神经氨酸酶抑制剂等。
8.其他治疗措施
在出入量和血电解质监测下，适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉营养；注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法）；识别并治疗伴随疾病（冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压等并发症）及并发症（休克、弥漫性血管内凝血和上消化道出血等）。
9.无创机械通气（NIV）
①AECOPD NIV的适应证和相对禁忌证见表5.15。
表5.15 AECOPDNIV的适应证和禁忌证
注：AECOPD为慢性阻塞性肺疾病急性加重；NIV为无创机械通气。
②NIV治疗AECOPD时的监测：NIV开始治疗后1～2h是评估的最重要时期，应根据患者的临床状态和ABG进行评估，监测内容见表5.16。治疗成功的标志是酸中毒和高碳酸血症的改善。
表5.16 NIV治疗AECOPD时的监测内容
注：NIV为无创机械通气；AECOPD为慢性阻塞性肺疾病急性加重；SpO2为脉搏血氧饱和度。
10.有创机械通气
（1）有创机械通气指征
①不能耐受NIV或NIV治疗失败（或不适合NIV）。
②呼吸或心脏骤停。
③精神状态受损，严重的精神障碍需要镇静剂控制。
④严重误吸或持续呕吐。
⑤长期不能排出呼吸道的分泌物。
⑥严重的血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应。
⑦严重的室性心律失常；威胁生命的低氧血症，不能耐受NIV。
（2）通气模式的选择
常用的通气模式包括辅助控制通气、同步间歇指令通气（SIMV）和压力支持通气（PSV），也可试用一些新型通气模式，如比例辅助通气等。其中，SIMV+PSV和PSV已有较多的实践经验，目前临床最为常用。
11.AECOPD并发症的处理
①AECOPD并发心力衰竭和心律失常：AECOPD并发右心衰竭时，有效地控制呼吸道感染，应用支气管舒张剂，改善缺氧和高碳酸血症，适当应用利尿剂，常可控制右心衰竭，通常无需使用强心剂。
②利尿剂：适用于顽固性右心衰竭、明显水肿及合并急性左心衰竭的AECOPD患者。一般选用缓慢或中速利尿剂，以避免痰液变黏稠与低钾血症，加重呼吸抑制。
③强心剂：AECOPD并发右心衰竭并不是应用强心剂的指征，除非AECOPD患者并发左心室功能障碍，但需减量使用并严密观察。主要原因是低氧血症患者应用洋地黄易于中毒，而且对右心功能衰竭效果不佳。
④心律失常的治疗：AECOPD患者出现心律失常，主要是识别和治疗引起心律失常的原因是低氧血症、低钾血症、低镁血症、呼吸性酸中毒或碱中毒及肺源性心脏病本身，积极纠正上述诱因，心律失常即可消失。
⑤AECOPD并发PTE：AECOPD患者并发PTE的发病率为5.9%～16.1%。未经治疗的PTE患者病死率约为30%。因为PTE的症状和体征均非特异性，呼吸困难和低氧血症又常可由AECOPD本身引起，AECOPD患者并发PTE诊断困难。呼吸困难加重伴低血氧，且高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上常提示PTE可能。如果发现深静脉血栓形成，即使不做肺血管造影，亦应抗凝治疗。对于卧床、红细胞增多症或脱水的AECOPD患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子量肝素抗凝治疗。
⑥AECOPD合并肺动脉高压和右心功能不全：AECOPD患者出现双下肢对称性水肿、肺动脉瓣听诊区第二心音亢进、第三心音、收缩期三尖瓣杂音等体征支持肺动脉高压的推断。心电图可见右心室增大、肥厚、电轴右偏的图形，胸部CT显示右下肺动脉干增粗、肺动脉/主动脉直径比大于1的征象，血BNP/NT-proBNP升高，有助于AECOPD合并肺动脉高压的诊断。临床路径要求可疑肺源性心脏病患者应进行超声心动图检测。对于AECOPD相关肺动脉高压，目前暂无特异性治疗方法。