四、治疗原则
乳腺癌的治疗为以手术治疗为主的综合治疗原则。
（一）手术治疗
手术治疗是早期乳腺癌患者的首选治疗方式。其手术方式的选择需根据病理分型、肿瘤分期和辅助治疗条件，并充分考虑患者本人意愿后确定。对可切除患者的手术范围需达到局部及区域淋巴结最大程度的完整切除及清扫，在提高生存率的基础上再考虑外观和功能。但随着对乳腺癌的生物学行为研究的深入，目前认为乳腺癌为全身性疾病，因此尽可能缩小手术范围和根据复发风险个体化评估（表6.5）加强术后综合辅助治疗被更多的临床医生所接受并重视。
表6.5 乳腺癌术后复发风险分组
①保留乳房的乳腺癌切除术（Conservative Surgery）：适用于有保乳意愿可完整切除病灶且无保乳禁忌证的临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者。经术前新辅助治疗后降期达到保乳手术标准的需慎重考虑。病变广泛、切缘难以达到阴性或患者乳房体积较小，术后不能保持理想外形的为保乳手术禁忌证。切除范围为原发灶及周围1～2cm的组织，确保标本的切缘无癌细胞浸润。
②乳腺癌改良根治术（Modified Radical Mastectomy）：切除胸小肌，保留胸大肌，淋巴结清扫范围与根治术相仿，同时保留胸大肌和胸小肌。该方法清扫腋上组淋巴结，即胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结较困难。大量临床研究显示，对Ⅰ、Ⅱ期早期乳腺癌行根治术和改良根治术后的生存率无明显差异，但改良根治术由于保留了胸肌，术后外观效果更好，所以患者接受度更高，是目前常用的手术方式。
③乳腺癌根治术（Radical Mastectomy）和乳腺癌扩大根治术（Extensive Radical Mastectomy）：乳腺癌根治术需完整切除病灶所在的整个乳房及同侧胸大肌、胸小肌、腋窝淋巴结（Ⅰ～Ⅲ组淋巴结）；乳腺癌扩大根治术还需在根治术的基础上切除胸廓内动、静脉及其周围的胸骨旁淋巴。目前，两种手术方式临床上采用较少。
④全乳房切除术（Total Mastectomy）：需完整切除病灶所在的整个乳房，包括同侧腋尾部和胸大肌筋膜。该术式适用于原位癌、微小癌及年迈不能耐受根治术的患者。
⑤前哨淋巴结活检术和腋淋巴结清扫术（Sentinel Lymph Node Biopsy and Axillary Lymph Node Dissection）：前哨淋巴结（Sentinel Lymph Node，SLN）为乳腺癌病灶引流经过的第一站淋巴结。无论是保乳手术还是乳房切除术，手术前都应先行前哨淋巴结确认。临床腋淋巴结阳性的乳腺癌患者需常规行腋Ⅰ、Ⅱ组淋巴结清扫；阴性患者术中可应用示踪剂显示后予以切除活检，根据病理结果判断是否需行腋淋巴结清扫术。
⑥乳房重建与整形：适用于准备或已经接受乳房切除以及保乳手术后乳房明显变形的乳腺癌患者，能重塑乳房外形、轮廓和解剖标志，恢复外形完整。根据乳房重建的时机，可分为即刻重建、延期重建和分期即刻重建。
（二）化学治疗
作为实体瘤中对化疗最敏感的恶性肿瘤之一，化学治疗在乳腺癌的全程综合治疗过程中占有重要地位，且由于手术最大程度地去除了肿瘤负荷，化疗药物能够杀灭残存癌细胞，提高患者的生存率。
浸润性乳腺癌伴有腋窝淋巴转移的患者需术后辅助化疗治疗；腋窝淋巴结阴性患者需根据个体化复发风险评估（表6.5）、病理学分型等因素进行综合评估后制订辅助化疗方案。
蒽环类联合紫杉类药物的联合化疗方案适用于病灶分化差、分期晚的患者，如EC（表柔比星、环磷酰胺）-T（多西他赛或紫杉醇）方案。病灶分化较好、分期较早的患者可以考虑紫杉醇类化疗方案，如TC方案（多西他赛或紫杉醇、环磷酰胺）。表柔比星等蒽环类药物有心脏毒性和骨髓抑制，化疗前及化疗期间需定期完善血常规及肝、肾功。其他临床应用较多的化疗药物有长春瑞滨和铂类等。
局部晚期的乳腺癌患者可以在术前行4～6个疗程的新辅助化疗，以达到缩小病灶、肿瘤降期的目的，提高手术成功机会，同时探测病灶对药物的敏感性。
（三）内分泌治疗（Endocrinotherapy）
乳腺癌细胞对雌激素受体（Estrogen Receptor，ER）和（或）孕激素受体（Progesterone Receptor，PR）阳性者称为激素依赖性肿瘤，对内分泌治疗敏感。目前，常用的有他莫昔芬（Tamoxifen）、卵巢功能抑制剂和第三代芳香化酶抑制剂。其中，他莫昔芬为非甾体激素的抗雌激素药物，因其结构式与雌激素相似，因此可以在靶器官内与ER结合影响基因的转录，从而抑制癌细胞的生长。大量的临床数据显示，该药能降低乳腺癌术后的复发、转移。该药常见的副反应有潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成等。芳香化酶抑制剂能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化过程，降低雌二醇水平，达到治疗乳腺癌的效果。芳香化酶抑制剂对绝经后患者的效果优于他莫昔芬。
（四）靶向治疗
人表皮生长因子受体-2过度表达患者采用曲妥珠单抗联合化疗的辅助治疗，可降低术后复发转移的风险，提高无病生存期。具体方案需注重个体化，根据病灶浸润情况、ER/PR状况、患者一般情况及年龄等因素综合考虑。
（五）放射治疗
是否需要放射治疗需根据肿瘤的临床分期和手术方式共同参考决定。病灶局部广泛切除的保乳手术后应予以适当剂量的放疗。放疗的范围一般包括全胸壁、锁骨上和锁骨下。