健康管理策略与方案
（一）高血压患者的健康管理流程
高血压患者的健康管理目标：进行综合干预，包括开展全方位生活方式干预（营养指导、运动处方、心理干预等）和药物治疗，提高高血压的治疗率和控制率，预防心脑血管事件。
高血压患者的健康管理流程见图3.2。
（二）高血压患者的生活方式干预
1.高血压患者的营养干预
1）患者评估
高血压患者需要进行体重、饮食以及临床合并症评估。
（1）体重评估
正常体重指BMI在18.5～23.9kg/m2，＜18.5kg/m2为体重过低，在24.0～27.9kg/m2为超重，≥28.0kg/m2为肥胖。此外，男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm为中心性肥胖。对于超重或肥胖者，首先应积极采取增加运动、减少能量摄入等生活方式干预，将BMI降至正常范围，特别是要减少腹部脂肪。对于体重过低者，提示存在营养不足，需要保证能量和营养素的摄入。
图3.2 高血压患者的健康管理流程[引自《中国高血压健康管理规范（2019）》]
（2）饮食评估
根据个体的年龄、性别、运动量，确定每日能量摄入范围。评估个体是否有不规律进餐、酗酒等不良饮食行为。评估个体的口味偏好、调味品使用习惯和高盐食物选择情况，根据《中国居民膳食指南（2022）》给出调整调味品和高盐含量食物的清单。合并症评估包括冠心病、卒中、糖尿病、肾脏疾病、痛风等。
2）膳食干预
（1）能量及重要营养素摄入量推荐
按照标准体重计算每日摄入的总能量（表3.7）。对于超重和肥胖者，除增加运动以外，应适当减少每日能量摄入，一般每日减少300～500kcal。每克碳水化合物和每克蛋白质的产热量均为4kcal，每克脂肪的产热量为9kcal。
表3.7 成人每日应摄入能量估算表
注：标准体重（kg）=身高（cm）-105；轻体力劳动指基本坐姿工作，中体力劳动指基本直立工作，重体力劳动指负重体力工作；BMI为身体质量指数；1kcal=4.184kJ。
（2）饮食指导
①平衡膳食：遵循《中国居民膳食指南（2022）》中的建议，以平衡膳食为原则安排每日餐食，坚持食物多样化，特别关注全谷类食物和蔬菜的食用量是否达到推荐量要求。
②严格限制高盐食物摄入：减少食盐摄入量，每日＜5.0g。
③控制高脂肪食物摄入：每日烹调用油量应控制在20～30g。伴有血脂异常者，平均每日摄入的饱和脂肪供能占总能量的比例≤10%，胆固醇摄入量＜300mg。
④控制精制糖摄入：添加糖的摄入量每日＜50g，最好控制在＜25g。伴有血糖异常者，应同时遵循糖尿病患者膳食指导原则。
⑤戒酒：高血压患者应戒酒。
⑥增加食用全谷物和杂豆类食物：全谷物指全麦粉等。杂豆指大豆以外的红豆等。每日主食中应有1/4～1/3为全谷物。
⑦多吃蔬菜、水果：每餐食物中，蔬菜质量应占到约1/2。水果的营养成分与蔬菜有差异，不能相互替代。首选新鲜应季水果，控制含糖量高的水果。
⑧食用适量的鱼、畜禽肉和蛋类等动物性食物：动物性食物富含优质蛋白，适量摄入对维持血压平稳有重要作用。平均每日摄入总量为120～200g，分散在各餐中食用。对于合并血脂异常或冠心病和脑血管疾病的患者，每周食用蛋黄1～2个。
⑨科学饮水：成年人每日饮水量应≥1.5L，根据生理状况、环境温湿度、运动以及摄入食物状况进行调整。提倡饮用白开水或淡茶水，鼓励多次少量饮用。
⑩血压管理菜谱及烹调方式：每日食谱制订总原则是控制每日总能量摄入以维持正常体重，按照食物多样性的原则丰富每日食物种类，提高蛋白质效价和优质蛋白比例，食物的烹调方式应注意减少营养损失。
有合并症的高血压患者，膳食指导原则如下：
①高血压合并缺血性卒中患者：更严格地控制食盐摄入，建议每日食盐的摄入量＜3.0g。
②高血压合并肾脏疾病患者：更严格地控制食盐摄入，要求每日食盐的摄入量＜3.0g；需限制蛋白质摄入，每日膳食中蛋白质供给量为每公斤体重0.6～0.8g，且有50%～70%蛋白质来自优质蛋白类食物，首先保证鱼虾、瘦肉、禽蛋、奶类和豆制品等。限制脂肪摄入；限制钾、磷摄入，每日磷摄入量＜1000mg；钾摄入量＜2000mg，选择西兰花、西葫芦、绿豆芽、冬瓜、大白菜、柿子椒、卷心菜、椰菜花、黄瓜、茄子等钾含量低的蔬菜。
③高血压合并糖尿病患者：选择低血糖生成指数的全谷类食物，不吃含精制糖的食物。
④高血压合并痛风患者：限制高嘌呤动物性食物，避免食用肝脏、肾脏等动物内脏、海产品以及浓肉汤和肉汁等。对于急性痛风发作、药物控制不佳或慢性痛风性关节炎的患者，应戒酒，并禁用含酒精饮料。
2.高血压患者的运动干预
1）干预原则
高血压患者常伴有多种健康危险因素或慢性疾病，有一定的运动风险。运动干预方案的制定需重点强调安全性、有效性和运动监控，即选择适合当前健康水平和健康目标的体育活动类型，通过循序渐进的运动获得健康益处。
2）个体评估
运动干预前，要充分考虑各种危险因素和伴发疾病的情况，咨询医生、医疗保健人员、运动指导师等，进行体质测定和运动前医学检查（表3.8），以免因运动诱发心血管事件等，充分保障运动安全。对于未控制的3级高血压患者，必须由临床医生进行评估并服用降压药物之后才可开始训练计划。
表3.8 运动前医学检查
3）干预方法
高血压患者的运动干预，需重点强调运动安全和运动监控。注意事项如下：
①高血压患者不需要进行较大强度（≥60%心率储备）的有氧运动，中等强度的有氧运动（40%～60%心率储备）可取得最佳风险收益比。
②降压药物，如β受体阻滞剂、CCB以及血管扩张剂，会引起运动后血压突然下降，需要延长整理活动时间并密切观察。
③运动方案时效与调整。运动3周后可增加运动时间和强度，或评估是否继续运动，或是调整下一阶段的训练。
④跟踪和复诊。运动初期以及运动一段时间后随访患者运动后的情况，复诊血压情况。
高血压患者的运动干预推荐方案见表3.9。
表3.9 高血压患者的运动干预推荐方案
注：有氧运动的强度可用运动目标心率估算，目标心率（次/min）=心率储备×期望强度（%）+安静心率，其中心率储备（次/min）=220-年龄-安静心率；无氧运动的强度1-RM指在保持正确姿势且没有疲劳感的情况下，一个人一次能举起的最大质量；引自《中国高血压健康管理规范（2019）》。
高血压合并冠心病或经皮冠状动脉介入治疗术后患者的运动干预推荐方案见表3.10。
表3.10 高血压合并冠心病或经皮冠状动脉介入治疗支架置入术后患者的运动干预推荐方案
4）运动康复中急性事件的预防和处理
（1）高血压患者急性心肌梗死的预防与处理
结合患者经历，描述急性事件发生时的症状，回顾心脏病发作时常见的征兆，以进行症状识别。教导患者如出现心脏病发作的征兆或体征应采取以下步骤：停止正在从事的事情，立即坐下或平躺；如症状在1～2min无缓解，如有硝酸甘油应舌下含服1片；如不适症状在3～5min无缓解或加重，舌下再含服硝酸甘油1片，继续等待5min，必要时再放硝酸甘油1片。如果症状无缓解或无硝酸甘油，应马上呼救，自己或在他人帮助下拨打求救电话，需紧急转运至最近医院的急诊中心，不可自行驾车。
（2）高血压合并糖尿病患者的常见运动风险及预防
低血糖是糖尿病患者进行运动面临的最严重问题。运动后可能会发生急性血糖下降，即使在高血糖阶段也会发生，症状包括颤抖、虚弱、异常出汗、焦虑、口和手发麻、神经质，神经性低血糖症状包括头痛、视力障碍、反应迟钝、遗忘、昏迷。需要注意的是，低血糖可能会在运动后12h出现。患者应注意避免运动时间过晚，否则会加重夜晚低血糖发生的风险。运动时可携带一些糖。注意避免空腹锻炼，建议在餐后1h开始运动，避免在胰岛素作用处于高峰期时进行运动，以防止胰岛素吸收过快而引起低血糖反应。一些药物可掩盖或加重运动后的低血糖反应，如β受体阻滞剂、华法林、CCB和利尿剂等。剧烈运动还可加重退行性关节、视网膜病变及外周神经病变。外周神经病变的患者由于触觉以及对冷、热及其他刺激的缺失，需注意双手及双脚的保护，避免受伤。
（3）高血压合并冠心病或经皮冠状动脉介入治疗术后患者的运动风险及预防指导
不完全血运重建的经皮冠状动脉介入治疗术后患者，运动诱发心肌缺血的风险增加，如心绞痛、心肌梗死。应评估此类患者支架置入部位再发生狭窄的可能性。发生心绞痛的患者应注意监测症状发生的频率、持续时间、诱因以及相关的运动强度。需注意，中高强度抗阻运动比有氧运动更容易使血压升高。保障康复现场有检测和复苏设备，包括除颤仪及相关药物。强调运动前热身及运动后放松的重要性。
3.高血压患者的心理干预
1）干预原则
①心理和行为干预：应常规给予高血压患者“心理平衡处方”，必要时结合抗焦虑、抗抑郁药物治疗。
②躯体疾病与精神疾病“同诊共治”：心内科医生与精神科医生共同会诊患者，确诊其在患高血压同时是否伴有焦虑和抑郁症状，共同制订治疗方案，实现“同诊共治”。
③兼顾疗效与安全性：选择药物时，应充分评估抑郁或焦虑症状、药物潜在不良反应、药物相互作用和潜在疾病条件等，兼顾疗效与安全性原则。
2）干预方法
高血压患者心理平衡处方：正视现实生活，正确对待自己和别人；处理好家庭和同事间的关系；保持乐观和积极向上的态度；寻找适合自己的心理调适方法，如旅行、运动等；增强心理承受力，培养应对心理压力的能力。心理咨询是减轻精神压力的科学方法，必要时进行心理咨询，避免和干预心理危机。
心理与行为干预如下：
①放松深呼吸训练：具体方法是保持站姿或坐姿，注意力集中在腹部肚脐下方，用鼻孔慢慢吸气，想象空气从口腔沿着气管逐渐抵达腹部，腹部随着吸气不断增加、慢慢地鼓起来，吸足气后稍微停顿2～3s；呼气时想象空气逐渐从口腔或鼻腔缓慢、平稳流出而非突然呼出。重复上述步骤，每次3～5min。坚持每日练习3～5次，开始可以每次练习1～2min，逐渐增加至3～5min。熟练后也可增加到10～15min，每日早、晚各一次。
②认知行为治疗：由专业心理治疗师针对抑郁、焦虑症等不合理认知所致的心理问题，或躯体疾病伴发的抑郁、焦虑问题，进行相关干预以改变患者对己、对人或对事的看法与态度改变心理问题。
③正念减压疗法：由心理治疗师协助慢性病患者通过正念练习处理压力、疼痛、焦虑和抑郁情绪的治疗方法。该疗法为一套结构化连续8周（每周2h）的个体或团体训练课程，包含正念冥想、温和瑜伽和身体扫描技巧训练，以及每日居家练习。
④药物干预：对于高血压伴焦虑、抑郁状态者，可联合应用抗高血压和抗焦虑、抑郁药物。抗焦虑药物：临床以苯二氮
类抗焦虑药物最为常用，如地西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等。非苯二氮
类抗焦虑药物也常用于缓解高血压等躯体疾病伴发的焦虑情绪，如丁螺环酮、坦度螺酮等。抗抑郁药物：常用的有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀等。疗效欠佳者，也可试用米氮平等去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺抗抑郁药物。
4.高血压患者的戒烟干预
1）烟草依赖的诊断标准及评估
（1）诊断标准
①强烈吸烟渴求；
②吸烟行为难以控制；
③停止吸烟或减少吸烟量后会出现戒断症状；
④需要增加吸烟量才能获得满足的耐受表现；
⑤为吸烟而放弃或减少其他活动及喜好；
⑥不顾危害坚持吸烟。
在过去1年内表现出上述6项中至少3项可诊断为烟草依赖。
（2）严重程度评估
推荐使用Fagerström烟草依赖评估量表（Fagerström Test of Nicotine Dependence，FTND量表）。其标准为累计得分0～3分，为轻度烟草依赖；4～6分，为中度烟草依赖；≥7分，为重度烟草依赖。
2）戒烟干预方法
识别所有吸烟者，进行简短戒烟干预（表3.11），可参照“5A（Ask：询问；Advise：建议；Assess：评估；Assist：帮助；Arrange：安排）”法（图3.3）。
表3.11 简短戒烟干预内容
图3.3 戒烟干预路径（“5A法”）示意图[引自《中国高血压健康管理规范（2019）》]
3）戒烟药物
推荐3类一线临床戒烟用药，包括尼古丁替代疗法类药物、盐酸安非他酮缓释片和酒石酸伐尼克兰片。研究表明，心血管疾病患者单独或联合使用上述3类药物的疗效和安全性均较好。
①尼古丁替代疗法类药物：通过向人体提供中等剂量的尼古丁缓解戒烟过程中出现的戒断症状。
②盐酸安非他酮缓释片：通过抑制脑内多巴胺重摄取增加脑内多巴胺水平，缓解戒断症状。
③酒石酸伐尼克兰片：为尼古丁α4β2乙酰胆碱受体的部分激动剂，具有激动和拮抗双重调节作用，缓解戒断症状的同时还可减少吸烟的欣快感。
（三）高血压患者靶器官损害评估
高血压靶器官损害是指血压升高导致的心脏、脑、肾脏、视网膜和血管系统结构和（或）功能损害。无论是首次就诊还是处于不同治疗阶段的高血压患者，医生应在评估其血压和类型的同时评估靶器官损害。可根据医院的具体情况进行靶器官损伤检查（表3.4）。
（四）高血压及其合并症的治疗
详见高血压治疗及特殊高血压治疗。
（五）中医干预在血压管理中的应用
中医根据患者的临床证候以及年龄、性别、病程、合并症、地域等多因素来综合诊治。中医药治疗高血压可配合降压药物使用，在减少降压药物用量、增强疗效及血压稳定性等方面有效果。中医治疗高血压的方法多样，有中药、针灸、运动疗法、气功疗法、心理疗法、音乐疗法、饮食疗法等，其中中药治疗是基础，其他疗法为辅助。
（六）高血压分级管理体系
1.高血压分级管理制度
1）高血压分级管理的定义
高血压分级管理是指根据人群的健康状况、高血压严重程度，提供不同级别、不同内容的医疗卫生服务，目的在于使健康人群、高血压易患人群和高血压患者在适宜的医疗卫生机构获得及时、优质的服务，提高医疗服务整体效率。
2）高血压分级管理机构及其职责
高血压管理机构主要包括综合性医院、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构和健康管理机构。
（1）综合性医院
综合性医院以专科为主，主要负责高危、难治、急诊患者诊治等。其内容包括：
①负责继发性高血压、难治性高血压的诊治及高血压急诊救治。
②负责基层高血压防治队伍同质化培训。
③为基层医疗机构高血压防治提供技术支持，指导基层高血压防治管理、双向转诊、急诊患者的救治。
④保障高血压及相关并发症急诊绿色通道畅通。
⑤向下转诊。
综合性医院也可在临床诊疗、健康体检、机会性筛查过程中发现高血压易患人群，开展高血压及其并发症筛查等临床预防工作及健康教育工作。综合性医院应按照健康保障信息化工程要求，建设规范的信息系统，建立与基层医疗卫生机构健康档案和电子病历对接和转诊机制，定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估，并开展技术指导和业务培训。
（2）基层医疗卫生机构
基层医疗卫生机构是高血压健康管理的主战场，重点是做好血压测量和监测、患者筛查、危险分层、随访规范管理。其内容包括：
①健康教育：组织辖区群众开展高血压健康教育。
②血压监测：协助和指导辖区居民自主测量血压。
③筛查：通过门诊、义诊、巡诊、健康体检、家庭医生签约履约等多种形式开展辖区高血压筛查。
④规范诊疗：进行疾病临床初步诊断，对新发现和既往确诊的在管高血压患者进行年度风险评估，按照高血压诊疗指南和规范制定个体化、规范化的治疗方案。
⑤随访：参照血压控制情况规范提供随访服务。
⑥转诊：与上级医疗机构建立有效的转诊机制。识别符合转诊标准的患者以及危急症患者，及时规范转至上级医院诊疗；对由上级医疗机构下转的稳定期或恢复期患者，开展康复和随访等诊疗服务。
⑦建立居民健康档案和专病档案，做好信息报告工作。
（3）疾病预防控制机构
疾病预防控制机构组织指导社区开展高血压早期筛查、高血压易患人群干预管理和高血压患者随访管理，开展人群高血压防控效果评估；组织开展高血压防治服务培训和技术指导；建立信息管理平台。
（4）健康管理机构
健康管理机构主要指为居民提供高血压等健康管理服务的机构，包括医院或疗养院开设的健康管理（体检）中心、独立经营的健康管理（体检）机构、依托城乡社区（乡镇）卫生服务中心和大型企事业单位卫生机构建立的健康管理站（室）等。健康管理机构通常需要获得政府卫生部门行政许可，独立经营的机构还需经工商管理部门登记注册。其主要开展健康体检、高血压风险筛查与评估、生活方式干预、健康教育与咨询、随访管理等工作。对高血压患者采取综合干预手段，管理高血压危险因素，预防心血管疾病的发生，提高其生活质量。
2.高血压患者双向转诊制度
1）双向转诊的定义
基层卫生服务机构由于条件限制，将高危、疑难、急症高血压患者转到上一级医院治疗。上级医院对诊断明确、经治疗病情稳定、转入恢复期的患者，确认适宜后重新转回基层卫生机构继续治疗和康复。做好双向转诊，关键在于在合理规划区域卫生资源前提下做好规范化管理。
2）双向转诊的实施
（1）基层高血压管理向上转诊流程
①评估病情：主要包括起病急、症状重、怀疑继发性高血压及多种药物无法控制的难治性高血压患者，妊娠和哺乳期女性高血压患者等。根据不同情况、管理阶段和类别分别实施向上转诊。
②办理转诊：对于非急诊转诊的患者，基层医疗机构也可以通过与上级医疗机构远程会诊讨论后确定是否转诊。确定转诊的患者应同时联系定点的上级医院，告知患者情况，开具转诊单。急诊转诊患者应呼叫急救车，并带上相关病历资料，配合尽快转诊上级医疗机构。
（2）上级医疗机构的接诊
上级医疗机构接到基层转诊请求，应该根据转诊类别做好接诊准备，确定流程与路径，实施相关诊疗方案及短期随访与管理。对于急诊转诊患者，应立即根据情况确定收治专科和专业，按照相关专业诊疗规范和路径进行诊断和救治。
（3）上级医疗机构向下转回基层
高血压患者经医院救治符合下列条件者应按照程序和路径转回基层：
①诊断明确、治疗方案确定、病情稳定的患者；
②转入恢复期的患者；
③后遗症期的患者。
经评估确认适宜，应及时向下转回基层继续治疗和康复。
（4）转诊过程中患者信息及病历传递
加快推进医疗卫生信息化建设，逐步实现高血压患者电子健康档案和电子病历的连续记录以及在不同级别、不同类型医疗机构之间的信息共享。利用信息化手段提高高血压诊疗效率和患者就诊便捷程度。在信息化建设尚不完善的情况下，可采用复印病历的方式使患者健康和诊疗信息转诊到相应的机构。
3.高血压患者随访管理
（1）随访准备
①患者建档：采集患者数据，更新年度档案，以及为新发患者建立专病档案。
②评估分级：对管理的高血压患者进行年度体检，包括血压、血脂、血糖、肾功能、心电图等。开展患者年度综合评估，包括患者血压分级、靶器官损害、心血管疾病风险评价、伴随相关疾病等情况。
（2）基层分类随访管理
针对不同的管理对象进行分类随访管理。
4.高血压患者自我管理
个人是践行健康的第一责任人。积极引导个人定期监测健康状况，做好血压检测。在有条件的地区，建议在社区卫生服务中心、医疗机构候诊区、人群聚集的机场、高铁站、企业事业单位、大学及大专院校等放置无人值守血压测量仪器，增加居民的机会性血压测量。
（1）患者自我管理小组
提倡高血压患者自我管理，交流经验。在专业人员的指导下，认识高血压的危害，学会自测血压，学习如何调整饮食、戒烟、限酒、适当运动、保持心情愉快等保健知识，增强防治高血压的主动性及降压药物治疗的依从性，提高与医生沟通和紧急情况下寻求医疗帮助的能力，改善高血压的管理效果。
（2）家庭自测血压
家庭自测血压是血压自我管理的核心内容，建议有条件的患者使用经过国际标准认证合格的上臂式自动血压计自测血压。
※思考题
1.简述高血压的诊断标准。
2.简述高血压急症的定义及处理策略。
3.简述原发性高血压药物治疗的原则。
4.简述难治性高血压的定义及处理策略。
（常广磊）