慢性病三级预防策略与临床预防
（一）三级预防策略
前述的各种健康危险因素，有些可导致急性、短期的健康问题，如许多的传染病、急性中毒，损害人的健康和功能；而许多因素是由于长期累积接触作用后，才导致疾病和最后功能的损害。在人的一生中，整个宏观的社会和物质环境、父母的基因、母亲怀孕以及婴幼儿时期的营养状况、家庭环境和社会关系的影响、个人的生活习惯和成年期的工作环境等对人一生的生理功能和精神心理等健康状况都有长期的影响。这些致病因素长期作用于人体，使重要组织和细胞发生病理改变。这种改变在致病因素的持续作用下以多因相连、多因协同或因因相连，使致病效应累积并超过机体的再生或修复能力，终于从代偿发展为失代偿，造成重要器官功能失调进而产生病理或临床症状，甚至死亡。
1.疾病自然史的4个阶段
我们将疾病从发生到结局（死亡或痊愈等）的全过程称为疾病自然史，其中有4个明确的阶段。
①生物学发病期；
②亚临床期：从疾病发生到出现最初症状或体征；
③临床期：机体出现形态或功能上明显异常，从而出现典型的临床表现；
④结局：疾病可以发展至缓解、痊愈、伤残或死亡。
早期诊断、干预和治疗可以改变疾病的自然史。某些疾病可能有一定的先兆，早于病理改变阶段，表现出对某病的易患倾向，如血清胆固醇升高可能是冠心病的先兆。一个人从健康→疾病→健康（或死亡）可以认为是一个连续的过程，称为健康疾病连续带。
对于个体来说是这样，对于群体来说，一个群体从健康高分布（健康问题低分布）→健康低分布（健康问题高分布）→健康高分布（健康问题低分布），也是一个连续的过程，如传染病在某人群中的流行过程。这就是常说的疾病分布或健康问题分布的连续性。
基于疾病自然史的几个阶段以及健康疾病连续带的理论，危险因素作用于机体到疾病临床症状的出现，有一个时间的过程。人的健康问题的出现，是一个从接触健康危险因素，机体内病理变化从小到大，最后导致临床疾病发生和发展的过程。根据疾病发生发展过程以及健康决定因素的特点，把预防策略按等级分类，称为三级预防策略。
2.三级预防的内容
（1）第一级预防（又称病因预防）
在第一级预防中，如果在疾病的因子还没有进入环境之前就采取预防性措施，则称为根本性预防（Primordial Prevention）。它是从全球性预防战略和各国政府策略及政策角度考虑，建立和健全社会、经济、文化等方面的措施。例如，为了保障人民健康，从国家角度以法令或规程的形式，颁发了一系列的法规或条例，预防有害健康的因素进入国民的生活环境。
第一级预防包括针对健康个体的措施和针对整个公众的社会措施。针对健康个体的措施如下：
①个人的健康教育：注意合理营养和体格锻炼，培养良好的行为与生活方式；
②有组织地进行预防接种：提高人群免疫水平，预防疾病；
③婚检：做好婚前检查和禁止近亲结婚，预防遗传性疾病；
④做好妊娠和儿童期的卫生保健；
⑤化学预防：某些疾病的高危个体依靠服用药物来预防疾病的发生，即化学预防；
针对公众健康所采取的社会和环境措施：如制定和执行各种与健康有关的法律及规章制度，有益于健康的公共政策，利用各种媒体开展的公共健康教育，防止致病因素危害公众的健康，提高公众健康意识和自控能力；如清洁安全饮用水的提供，针对大气、水源、土壤的环境保护措施，食品安全，公众体育场所的修建，公共场所禁止吸烟等。
（2）第二级预防
在疾病的临床前期，做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防工作，以控制疾病的发展和恶化。早期发现疾病可通过普查、筛检、定期健康检查、高危人群重点项目检查及设立专科门诊等进行。达到“三早”的根本办法是宣传，提高医务人员诊断水平和建立社会性高灵敏且可靠的疾病监测系统。对于某些有可能逆转、停止或延缓发展的疾病，则早期检测和预防体格检查更为重要。对于传染病，除了“三早”，尚需要做到疫情早报告及患者早隔离，即“五早”。
（3）第三级预防
对已患某些疾病的人，采取及时、有效的治疗措施，防止病情恶化，预防并发症和伤残；对已丧失劳动力或残疾者，主要促使功能恢复、心理康复，进行家庭护理指导，使患者尽量恢复生活和劳动能力，能参加社会活动并延长寿命。
对不同类型的疾病，有不同的三级预防策略。但任何疾病，不论其致病因子是否明确，都应强调第一级预防。例如，对于大骨节病、克山病等，病因尚未肯定，但综合性的第一级预防还是有效的。又如，肿瘤更需要第一级和第二级预防。有些疾病，病因明确而且是人为的，如职业因素所致疾病、医源性疾病，采取第一级预防，较易见效。有些疾病的病因是多因素的，则要按其特点，通过筛检、及早诊断和治疗会使预防较好，如心脑血管疾病、代谢性疾病。除针对其危险因素，致力于第一级预防以外，还应兼顾第二级和第三级预防。对那些病因和危险因素都不明，又难以觉察预料的疾病，如发现中晚期恶性肿瘤，只有施行第三级预防这一途径。
对于许多传染病来讲，针对个体的预防同时也是针对公众的群体预防。例如，个体的免疫接种达到一定的人群比例后，就可以保护整个人群。而传染病的早发现、早隔离和早治疗、阻止其向人群的传播，也是群体预防的措施。有些危险因素的控制既可能是第一级预防，也是第二级、第三级预防。例如，对高血压的控制，就高血压本身来讲，是第三级预防，但对脑卒中和冠心病来讲，是第一级预防。
对于许多慢性疾病来讲，健康的决定因素的作用往往是长期累积的结果。健康生命全程路径就是基于上述的理论基础，研究孕期、婴幼儿期、青少年期及成年期接触各种因素对健康的长期影响。健康生命全程路径对人群健康的实践意义是，采用预防措施越早，其保护和促进人群的健康效益就越大。通过把人生划分为几个明确的阶段（“围生期和婴幼儿期、青少年期、成年工作期和晚年期”4个时期），针对这些不同年龄组的人群在不同的场所（家庭、学校、工作场所、社区）实施连续性预防服务措施，积极、有针对性地开展预防，就可以有效地避免那些有害因素对健康的危害，充分地发挥人的生命潜能，保护劳动力，延长生命期限和改善生活质量，并且也能保证人生的不同阶段既能有效地获得有针对性的卫生服务，也不造成不必要的重复或遗漏，达到既高效又节省地促进人群健康的目的。因此，它被认为是保证整个人群健康、促进健康老龄化的最佳途径。
三级预防措施的落实，可以根据干预对象是群体或个体，分为社区预防服务和临床预防服务。社区预防服务是以社区为范围，以群体为对象开展的预防工作。临床预防服务是在临床场所，以个体为对象实施个体的预防干预措施。社区预防服务实施的主体是公共卫生人员，而临床预防服务则是临床医务人员。
（二）临床预防服务
个体的预防有自我保健和专业人员指导的预防服务。下面简要介绍在临床场所由专业人员指导的预防服务，即临床预防服务。
1.临床预防服务的概念及内容
临床预防服务是指在临床场所对健康者和无症状的“患者”病伤危险因素进行评价，然后实施个体的干预措施来促进健康和预防疾病。这里说的无症状的“患者”是指因某一较轻的疾患来看病，但存在将来有可能发生严重疾病危险因素的那些就医患者。对于后一严重疾病来讲，该患者还没有出现症状，但这是预防干预的好时机。在选择具体的措施时，考虑的是能够对健康者和无症状的“患者”采取的预防方法，即只针对第一级预防和第二级预防，并且是临床医生能够在常规临床工作中提供的预防服务，如通过个体的健康咨询和筛检早期发现患者。
临床预防服务的内容通常有求医者的健康咨询（Health Counseling）、筛检（Screening）和化学预防（Chemoprophylaxis）。
（1）健康咨询
健康咨询通过收集求医者的健康危险因素，与求医者共同制订改变不良健康行为的计划，随访求医者执行计划的情况等一系列的有组织、有计划的教育活动，促使他们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、提高生活质量。它是临床预防服务中最重要的内容。根据当前疾病的危害情况，建议开展的健康咨询内容包括劝阻吸烟、增进身体活动、增进健康饮食（合理膳食）、保持正常体重、预防意外伤害和事故、预防人类免疫缺陷病毒（HIV）感染及其他性传播疾病等。
（2）健康筛检
健康筛检是指运用快速、简便的体格检查或实验室检查等手段，在健康人中发现未被识别的患者或有健康缺陷的人，以便及早进行干预，属于第二级预防。与许多单位一年一度的健康检查不同，临床预防服务健康筛检的特点是根据服务对象不同的年龄和性别，来确定间隔多长时间开展何种疾病检查。
目前，通过筛检可有效地发现以下早期疾病。
①定期测量血压：18岁及以上成年人定期自我监测血压，至少每年测量1次血压，关注血压变化；超重或肥胖、高盐饮食、吸烟、长期饮酒、长期精神紧张、体力活动不足等高血压高危人群和血压为正常高值者[120～139mmHg（收缩压）/80～89mmHg（舒张压）]，应经常测量血压；医疗机构对35岁以上首诊居民测量血压，发现血压升高，应持续监测。≥140/90mmHg并确诊为高血压后则应纳入规范化的管理。在其他原因就诊时，都应该常规检查血压。
②称量体重：建议成年人每两年至少测量一次身高、体重和腰围。身体质量指数（BMI）≥24为超重，应该进行减肥。超重者加上男性腰围≥90cm、女性腰围≥80cm，则肥胖并发症的危险性增加。
③胆固醇的测定：建议35～65岁的男性和45～65岁的女性定期测定血胆固醇。具体间隔时间可由医生确定。
④视敏度筛检：建议对3～4岁幼儿进行一次弱视和斜视检查，同样也建议对老年人（65岁以上）进行青光眼筛检，但具体间隔时间可由医生确定。
⑤听力测试：定期询问老年人的听力，以发现老年人听力损害的情况。
⑥子宫颈癌筛检：建议一切有性生活的妇女每1～3年进行一次脱落细胞涂片检查（又称巴氏涂片）；如果检查结果正常，可以到65岁停止检查。
⑦乳腺癌筛检：建议40岁以上的妇女每年接受一次乳房临床物理检查。有条件时，50～75岁妇女每1～2年进行一次乳腺X线摄影检查，以及时发现乳腺癌。若有一级亲属绝经前患乳腺癌史，建议在40岁前就应接受乳房临床物理检查。
⑧结肠、直肠癌的筛检：建议所有50岁以上的人每年进行一次大便隐血试验或不定期乙状结肠镜检查，或两者同时采用，以筛检结肠、直肠癌。
⑨口腔科检查：建议定期（每年一次）到口腔科进行检查，清除牙齿表面浮渣，以减少牙病的发生。
2.化学预防
（1）定义
对疾病风险人群使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力以预防某些疾病。已出现症状的患者服用上述任何一种物质来治疗疾病不属于化学预防。
（2）常用的化学预防
针对健康风险的控制使用的方法主要如下：
①阿司匹林：通过抗凝血小板控制缺血性脑卒中风险，预防脑梗死的发生。
②他汀类：通过降低血脂控制冠状动脉粥样硬化，预防冠心病、心梗的发生；他汀类药物有固定血管壁板斑块预防血栓形成的作用，可以预防缺血性心血管疾病的发生。
③二甲双胍：针对糖尿病前期并超重肥胖、腰围超标的人群，可以控制血糖和体重。
（三）个体健康危险因素评价与健康维护计划
健康危险因素评价是指在临床工作中从采集病史、体格检查和实验室检查等过程中收集有关个体的危险因素信息，为下一步对危险因素的个体化干预提供依据。健康危险因素评价不应是一种独立于常规的患者诊疗过程的工作，而应该是通过适当的训练后，医生把危险因素评价成为采集病史、体格检查和实验室检查中不可缺失的一部分。例如，增加健康风险度的个人特征（如吸烟和家族史）一般可记录在病史里，通过仔细的体格检查可以发现临床前疾病状态，常规的实验室检查就可发现生理性的危险因素。
医生在进行健康危险因素评价的基础上，根据患者的年龄、性别，以及个体的危险因素，制订符合他（她）本人的健康维护计划。健康维护计划指在特定的时期内，依据患者的年龄、性别及危险因素而计划采取的一系列干预措施。其具体包括做什么、间隔多长时间做一次、什么时候做。按照临床预防服务的内容，预防干预活动一般包括健康咨询指导、疾病的早期筛检、现患管理和随访等。
健康维护计划的一个重要内容是根据危险因素的评估以及患者的性别、年龄等信息，确定干预的措施，包括健康咨询、健康筛检、免疫接种和化学预防。