五、并发症
（一）急性严重代谢紊乱
糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA）和高渗高血糖综合征是糖尿病的急性并发症，因延误诊断和缺乏合理处置而造成死亡的情况仍较常见，尤其是高渗高血糖综合征，病情危重、并发症多，病死率高于DKA。本书对DKA和高渗高血糖综合征不做详细阐述，详见相关参考文献。
（二）慢性并发症
糖尿病慢性并发症是因为长期慢性高血糖所致的脏器损伤。目前，慢性并发症的分类不完全统一，糖尿病并发症的发生与糖尿病发病的时间长短关系密切，未经治疗或治疗不当者常在发病10年后出现程度不等慢性并发症；已发现的糖尿病慢性并发症只是冰山一角，其他慢性并发症可能已经或正在形成，因而一种慢性并发症的出现往往预示其他并发症的存在。除糖尿病本身外，慢性并发症的发生、发展和严重程度还受许多遗传易感性和环境因素的影响，因此人种间和个体间的表型存在差异。绝大多数慢性并发症是不可逆转的，临床防治只能延缓或阻止其进展，不能被根除。
慢性并发症发病机制极其复杂，尚未完全阐明，认为与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、慢性低度炎症状态、血管内皮细胞功能紊乱、血凝异常等多种因素有关。高血糖导致血管损伤与多元醇途径激活、晚期糖基化终末产物形成增加、蛋白激酶C途径激活及己糖胶通路激活等有关；高血糖时，线粒体电子传递链过氧化物产生过量引起氧化应激，是以上各条途径的共同机制。
1.糖尿病微血管病变
微血管是指微小动脉和微小静脉之间、管腔直径在100μm以下的毛细血管及微血管网。微血管病变是糖尿病的特异性并发症，其典型改变是微血管基底膜增厚和微循环障碍。其主要危险因素包括长糖尿病病程、血糖控制不良、高血压、血脂异常、吸烟、胰岛素抵抗等；遗传背景在发病中也起重要作用。微血管病变可累及全身各组织器官，主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中以糖尿病肾病和视网膜病变尤为重要。
（1）糖尿病肾病
慢性肾脏病（CKD）包括各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍。糖尿病肾病是指由糖尿病所致的CKD，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质等）。糖尿病微血管病变主要引起肾小球病变，病理改变有3种类型：
①结节性肾小球硬化型：有高度特异性；
②弥漫性肾小球硬化型：最常见，对肾功能影响最大，但特异性较低，类似病变也可见于系膜毛细血管性肾小球肾炎和系统性红斑狼疮等疾病；
③渗出性病变：特异性不高，也可见于慢性肾小球肾炎。
近年发现，肾小管间质病变（如肾间质纤维化、肾小管萎缩等）的发生可以早于肾小球病变，且在肾功能损害进展中起重要作用。肾活检所见组织学改变与临床表现和肾功能损害程度之间缺乏恒定的相关性。
我国20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，现已成为CKD和终末期肾病的主要原因。糖尿病肾病的危险因素包括不良生活习惯、年龄、病程、血糖、血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂、尿酸、环境污染物等。肾功能减退和患者全因死亡风险增加显著相关。糖尿病肾病诊断主要依赖于尿白蛋白和估算的肾小球滤过率（eGFR）测定，现认为糖尿病肾病肾小球受损用尿白蛋白排泄率和肾小球滤过率（GFR）两个指标分别评估。尿白蛋白/肌酐（ACR）＜30mg/g为正常，30～299mg/g或尿白蛋白排泄量30～299mg/24h为轻度或1级升高；ACR＞300mg/g或者300mg/24h为明显或2级升高。GFR受损的标准参照慢性肾脏病的标准进行。糖尿病肾病的治疗措施以降糖和降压为基础的综合治疗，规律随访和适时转诊可改善预后。
（2）糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy，DR）是常见的糖尿病慢性并发症，也是成人失明的主要原因。DR尤其是增殖期DR（PDR），是糖尿病特有的并发症，罕见于其他疾病。目前，推荐采用2002年国际眼病学会制定的DR分级标准，依据散瞳后检眼镜检查，将糖尿病视网膜改变分为两大类、六期。Ⅰ期：微血管瘤、小出血点；Ⅱ期：出现硬性渗出；Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出；Ⅳ期：新生血管形成、玻璃体积血；Ⅴ期：纤维血管增殖、玻璃体机化；Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离、失明。以上Ⅰ～Ⅲ期为非增殖期视网膜病变（NPDR），Ⅳ～Ⅵ期为增殖期视网膜病变（PDR）。当出现PDR时，常伴有糖尿病肾病及神经病变。存在微动脉瘤可作为鉴别DR与糖尿病合并其他眼底病变的指标。
T2DM患者也是其他眼部疾病早发的高危人群。这些眼病包括白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变、视网膜血管阻塞、视网膜黄斑病及缺血性视神经病变等。
2.动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）
ASCVD包括冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病，糖尿病患者的心血管疾病也是糖尿病患者的主要死亡原因。糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，糖尿病患者常常合并高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素，糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2～4倍。动脉粥样硬化和动脉钙化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和外周动脉，引起冠心病、缺血性脑血管病、高血压及夹层动脉瘤；由于糖尿病呈高凝状态，出血性脑血管病相对少见；外周动脉粥样硬化常以下肢动脉为主，表现为下肢发凉、疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重者可致肢体坏疽。大动脉钙化以收缩压升高、舒张压正常或降低、脉压明显增大和血管性猝死为特征。
3.糖尿病神经病变
糖尿病神经病变是糖尿病常见的慢性并发症。糖尿病神经病变以远端对称性多发性神经病变（DSPN）最具代表性。糖尿病神经病变主要分为以下3种类型：
（1）弥漫性神经病变
①DSPN：双侧远端对称性肢体疼痛、麻木、感觉异常等，最常见类型为大神经纤维和小神经纤维同时受累，部分可为以大神经纤维或小神经纤维受累为主的临床表现。
②自主神经病变：可累及心血管、消化、泌尿生殖等系统，还可出现体温调节、泌汗异常及低血糖无法感知、瞳孔功能异常等。
（2）单神经病变
可累及单颅神经或周围神经。颅神经损伤以上睑下垂（动眼神经）最常见，其他包括面瘫（面神经）、眼球固定（外展神经）、面部疼痛（三叉神经）及听力损害（听神经）等。单发周围神经损伤包括尺神经、正中神经、股神经和腓总神经等。
（3）神经根神经丛病变
最常见为腰段多发神经根神经丛病变，常表现为单侧、以肢体近端为主的剧烈疼痛，伴有单侧、近端肌无力、肌萎缩。
4.糖尿病足
糖尿病足是指初诊糖尿病或已有糖尿病病史的患者，足部出现感染、溃疡或组织的破坏，通常伴有下肢神经病变和（或）周围动脉病变（PAD）。轻者表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝（高危足）；重者可出现足部溃疡、坏疽。糖尿病足是糖尿病严重和治疗费用高的慢性并发症之一，重者可以导致截肢和死亡。目前，糖尿病足常用的分级方法主要是Wagner分级（表4.2）。
表4.2 不同Wagner分级糖尿病足的临床表现
5.感染
糖尿病容易并发各种感染，血糖控制差者更易发生也更严重。肾盂肾炎和膀胱炎多见于女性病人，容易反复发作，严重者可发生肾及肾周脓肿、肾乳头坏死。疖、痈等皮肤化脓性感染可反复发生，有时可引起脓毒血症。皮肤真菌感染（如足癣、体癣）也常见。真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性病人常见并发症，多为白念珠菌感染所致。糖尿病合并肺结核的发生率显著增高，病灶多呈渗出干酪性，易扩展播散，且影像学表现多不典型，易致漏诊或误诊。
6.其他
口腔疾病也是常见的糖尿病并发症，年龄≥30岁的口腔疾病病人不少存在糖代谢异常。糖尿病病人某些癌症（如肝癌、胰腺癌、膀胱癌等）的患病率升高。此外，抑郁、焦虑和认知功能损害等也较常见。