八、治疗
（一）高血压治疗的对象、目的及目标
1.降压药物治疗的对象
①高血压2级或以上患者。
②高血压合并糖尿病或者已经有心脑肾靶器官损害或并发症的患者。
③凡血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者。
从心血管危险分层角度，高危或很高危病人必须使用降压药物强化治疗。
2.降压治疗的目的
降压治疗的根本目的是通过降低血压有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生，有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。
3.血压控制的目标值
目前，一般主张血压控制目标值应小于140/90mmHg。糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或者病情稳定的冠心病合并高血压病人血压控制目标小于130/80mmHg。对于老年收缩压期高血压病人，收缩压控制在150mmHg以下，如果能够耐受，可降至140mmHg以下。
应注意，年龄增高并不是设定更高降压目标的充分条件。对于老年患者，医生应根据患者合并症的严重程度，对治疗耐受性及坚持治疗的可能因素进行评估，综合确定患者的降压目标。
（二）高血压治疗的策略
1.降压药物的启动时机
降压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平。在改善生活方式的基础上，血压仍超过140/90mmHg和（或）目标水平的患者，应给予药物治疗。高危和很高危的患者，应及时启动降压药物治疗，并对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗；对于中危患者，可观察数周，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗；对于低危患者，则可对患者进行1～3个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊室外血压监测，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标可开始降压药物治疗。对初诊高血压患者而言，尤其应遵循这一策略，其评估及监测程序见图3.1。
2.降压达标的方式
将血压降低到目标水平可以显著降低心脑血管并发症的风险。应尽早将血压降低到目标水平，但非越快越好，除高血压急症和亚急症外，对大多数高血压患者而言，应根据病情，在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可稍快；老年人、病程较长，有合并症且耐受性差的患者，降压速度则可稍慢。
图3.1 初诊高血压患者诊疗流程图[引自《中国高血压防治指南（2018年修订版）》]
3.生活方式干预
生活方式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者）都是合理、有效的治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况，从而降低血压、预防或延迟高血压的发生、降低心血管病风险。生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用是肯定的，应该连续贯穿高血压治疗全过程，主要措施包括：
①减少钠盐摄入：每人每日食盐摄入量逐步降至小于6g，增加钾摄入。
②合理膳食：平衡膳食。
③控制体重：使BMI＜24，腰围：男性＜90cm，女性＜85cm。
④不吸烟：彻底戒烟，避免被动吸烟。
⑤不饮或限制饮酒。
⑥增加中等强度运动：每周4～7次，每次持续30～60min。
⑦减轻精神压力，保持心理平衡。
4.高血压的药物治疗
1）高血压药物治疗的原则
①起始剂量：一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时，通常应采用较小的有效治疗剂量，之后根据患者情况逐渐增加至足剂量。
②长效降压药物：优先使用长效降压药物，以有效控制24h血压，预防心脑血管并发症发生。
③联合治疗：对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗；对血压≥140/90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。
④个体化治疗：根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者个体的降压药物。
⑤药物经济学：高血压是终生治疗，需要考虑成本、效益。
2）常用降压药物的种类和作用特点
常用降压药物包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂5类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。建议五大类降压药物均可作为初始和维持用药的选择，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物。这些临床情况可称为强适应证（表3.5）。此外，α受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。
表3.5 常用降压药物名称、剂量及用法
续表
注：具体使用剂量及注意事项请参照药物使用说明书。
（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
①作用机制：通过抑制血管紧张素转换酶（ACE），阻断血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）的生成，同时抑制激肽酶的降解而发挥降压作用。
②药效：ACEI降压作用明确，降压起效缓慢，3～4周时达最大作用，对糖脂代谢无不良影响，限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。
③适应证：ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效；尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。
④不良反应：为干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB；其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍；长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。
⑤禁忌证：双侧肾动脉狭窄、高钾血症者及妊娠妇女禁用。
（2）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
①作用机制：ATⅡ受体亚型1型（AT1）更充分有效地阻断ATⅡ的血管收缩、水钠潴留而发挥降压作用。
②药效：ARB降压作用起效缓慢，但持久而平稳，限盐或加用利尿剂联合使用能明显增强其疗效。
③适应证：ARB降低有心血管病史（冠心病、脑卒中、外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件风险，降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿；尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者，并可预防心房颤发生。
④不良反应：少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。
⑤禁忌证：双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。
（3）β受体阻滞剂
β受体阻滞剂有选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体拮抗3类。
①作用机制：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。
②药效：降压起效强而迅速，不同β受体拮抗剂降压作用持续时间不同，高选择性β1受体阻滞剂对β1受体有较高选择性，因阻断β2受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。
③适应证：适应于不同程度高血压患者，尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者，对老年高血压疗效相对较差。
④不良反应：常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。
⑤禁忌证：Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞、哮喘患者禁用。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。糖脂代谢异常时，一般不首选β受体阻滞剂，必要时也可慎重选用高选择性β受体阻滞剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称为撤药综合征。
（4）钙通道阻滞剂（CCB）
①作用机制：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用，包括二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类CCB。
②药效：CCB起效迅速，降压疗效和幅度相对较强，疗效的个体差异性较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用；对血脂血糖无明显影响，药物依从性较好。
③适应证：适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。
④不良反应：常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。
⑤禁忌证：二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。临床上常用的非二氢吡啶类CCB，也可用于降压治疗，常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能，Ⅱ度至Ⅲ度房室阻滞；心力衰竭患者禁忌使用，有时也会出现牙龈增生。因此，在使用非二氢吡啶类CCB前应详细询问病史，进行心电图检查，并在用药2～6周复查。
（5）利尿剂
利尿剂分为噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂；用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪。
①作用机制：主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用。
②药效：降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久；可增强其他降压药的疗效。
③适应证：适用于轻中度高血压，对老年高血压、单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭高血压有较强的降压作用。
④不良反应：主要不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。
⑤禁忌证：噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾，痛风者禁用。对高尿酸血症以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋塞米等。保钾利尿剂如螺内酯等也可用于控制难治性高血压。在利钠排尿的同时不增加钾的排出，与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时，需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用可导致男性乳房发育等不良反应。
3）降压治疗方案
大多数无并发症的患者可单独使用或联合应用降压药，治疗应从小剂量开始。临床上联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。为达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用2种或2种以上降压药物。
（1）联合用药的适应证
血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危人群，建议初始治疗应用2种降压药物。例如，血压＞140/90mmHg，可考虑初始小剂量联合降压药物治疗。如上述治疗仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量，或可能需要3种甚至4种以上降压药物。
（2）联合用药的方法
两药联合时，降压作用机制应具有互补性，同时具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量倍增的降压幅度。同样，加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。
（3）联合用药方案
①ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂：ACEI和ARB可使血钾水平略有上升，能拮抗噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂合用有协同作用，有利于改善降压效果。
②二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB：CCB具有直接扩张动脉的作用，ACEI或ARB既扩张动脉又扩张静脉，故合用有协同降压作用。二氢吡啶类CCB常见的不良反应为踝部水肿，可被ACEI或ARB减轻或抵消。
③二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂：研究证实，二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生的风险。
④二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂：CCB具有扩张血管和轻度增加心率的作用，可抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。
我国临床主要推荐的联合治疗方案是二氢吡啶类CCB+ARB、二氢吡啶类CCB+ACEI、ARB+噻嗪类利尿剂、ACEI+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂。
可以考虑使用的联合治疗方案是利尿剂+β受体阻滞剂、α受体阻滞剂+β受体阻滞剂、二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂、噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。不常规推荐但必要时可慎用的联合治疗方案是ACEI+β受体阻滞剂、ARB+β受体阻滞剂、ACEI+ARB、中枢作用药+β受体阻滞剂。
（4）多种药物的合用
①三药联合的方案：在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。
②四药联合的方案：主要适用于难治性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第4种药物，如β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、氨苯蝶啶、可乐定或α受体阻滞剂等。
③单片复方制剂（SPC）：一般由不同作用机制的两种药物组成，多数每天口服1次，使用方便，可改善依从性。目前，我国上市的新型单片复方制剂主要包括ACEI+噻嗪类利尿剂、ARB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+ARB、二氢吡啶类CCB+ACEI、二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。
5.高血压的器械干预治疗
鉴于目前有关去肾神经术治疗难治性高血压的疗效和安全性方面的证据仍不充足，因此该方法仍处于临床研究阶段，不适合临床广泛推广。
（三）特殊类型的高血压
1.老年高血压
我国流行病学调查显示，60岁以上人群高血压患病率为49%，多为收缩期高血压。其临床特点收缩压增高，舒张压降低，脉压增大；血压波动大，高血压合并体位性血压变异和餐后低血压者增多，可显著增加发生心血管事件的危险；血压昼夜节律异常的发生率高；白大衣高血压和假性高血压增多；常与多种疾病（如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等）并存，治疗难度增加。降压治疗包括改善生活方式和降压药物治疗，强调收缩压达标，同时避免过度降低血压。
（1）药物治疗的起始血压水平
对于65～79岁的老年人，如血压≥150/90mmHg，应开始药物治疗；血压≥140/90mmHg时，可考虑药物治疗。对于≥80岁的老年人，SBP≥160mmHg时开始药物治疗。
（2）降压的目标值
老年高血压治疗的主要目标是SBP达标，综合评估个体化确定血压起始治疗水平和治疗目标值。65～79岁的老年人，第一步应降至＜150/90mmHg；如能耐受，目标血压＜140/90mmHg。≥80岁的老人应降至＜150/90mmHg；患者如SBP＜130mmHg且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压水平。双侧颈动脉狭窄程度大于75%时，中枢血流灌注压下降，降压过度可能增加脑缺血风险，降压治疗应以避免脑缺血症状为原则，宜适当放宽血压目标值。衰弱的高龄老年人降压注意监测血压，降压速度不宜过快，降压水平不宜过低。
（3）老年高血压治疗药物选择
推荐利尿剂、CCB、ACEI或ARB均可作为初始或联合药物治疗。应从小剂量开始，逐渐增加至最大剂量。无并存疾病的老年高血压不宜首选β受体阻滞剂。利尿剂可能降低糖耐量，诱发低血钾、高尿酸和血脂异常，需小剂量使用。α受体阻滞剂可用作伴良性前列腺增生或难治性高血压患者的辅助用药，但高龄老年人以及有体位血压变化的老年人使用时应注意体位性低血压。
2.儿童青少年高血压
我国2010年全国学生体质调研报告，中小学生的高血压患病率为14.5%，男生高于女生（16.1%V.S.12.9%）。儿童青少年高血压以原发性高血压为主，多数表现为血压水平的轻度升高（1级高血压），肥胖是关联性最高的危险因素，其他危险因素包括父母高血压史、盐摄入过多、睡眠不足及体力活动缺乏等。通常无明显临床症状，血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是首位病因。
目前，国际上，儿童高血压的诊断统一采用不同年龄性别血压的P90、P95和P99值作为诊断“正常高值血压”“高血压”“严重高血压”的标准。对儿童原发性高血压的诊断性评估包括4个方面：
①评估血压水平的真实性，进行高血压程度分级；
②排除继发性高血压；
③检测与评估靶器官损害及程度；
④评估糖尿病等其他合并症。
根据评估结果，制订相应的治疗计划。儿童继发性高血压应针对病因治疗，生活方式改善贯穿始终。高血压合并下述任一及多种情况，或达到2级高血压时，启动药物治疗：
①出现高血压的临床症状；
②糖尿病；
③继发性高血压；
④靶器官的损害。
ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选降压药物；利尿剂可作为二线降压药物或与其他类型药物联合使用；其他类药物因不良反应的限制多用于儿童青少年严重高血压患者联合用药。针对原发性高血压儿童，应将其血压降至P95以下；当合并肾脏疾病、糖尿病或出现靶器官损害时，应将血压降至P90以下，以减少对靶器官的损害，降低远期心血管病发病风险。
3.妊娠高血压
妊娠高血压分为妊娠期高血压、子痫前期或子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期。妊娠期高血压是指妊娠20周后发生的高血压，不伴明显蛋白尿，分娩后12周内血压恢复正常。妊娠合并慢性高血压是指妊娠前即存在或妊娠前20周出现的高血压或妊娠20周后出现高血压而分娩12周后血压仍持续升高。子痫前期定义为妊娠20周后的血压升高伴临床蛋白尿（尿蛋白≥300mg/d）或无蛋白尿伴有器官和系统受累。重度子痫前期定义为血压≥160/110mmHg，伴临床蛋白尿，和（或）出现脑功能异常、视物模糊、肺水肿、肾功能不全、血小板计数＜10万/mm3、肝酶升高等，常合并胎盘功能异常。
治疗的主要目的是保障母婴安全和妊娠分娩的顺利进行，减少并发症，降低病死率。推荐血压≥150/100mmHg时启动药物治疗，治疗目标为150/100mmHg以下。例如，无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，可考虑≥160/110mmHg时启动药物治疗。应避免将血压降至低于130/80mmHg，以避免影响胎盘血流灌注。
妊娠高血压的非药物治疗包括适当活动、情绪放松、适当控制体重、保证充足睡眠等。妊娠合并轻度高血压应强调非药物治疗，并积极监测血压、定期复查尿常规等相关检查。对存在靶器官损害或同时使用多种降压药物的慢性高血压患者，应根据妊娠期间血压水平进行药物治疗，原则上采用尽可能少的用药种类和剂量。对于血压轻度升高伴先兆子痫，不建议常规应用硫酸镁。但需要密切观察血压和尿蛋白变化，以及胎儿状况。妊娠合并重度高血压治疗的主要目的是最大程度降低母亲的患病率和病死率。在严密观察母婴状态的前提下，应明确治疗的持续时间、降压目标、药物选择和终止妊娠的指征。对于重度先兆子痫，建议静脉应用硫酸镁，并确定终止妊娠的时机。当SBP≥180mmHg或DBP≥120mmHg时，应按照高血压急症处理。妊娠高血压的药物治疗最常用的口服药物有拉贝洛尔、甲基多巴和硝苯地平，必要时可考虑小剂量噻嗪类利尿剂。妊娠期间禁用ACEI和ARB，有妊娠计划的慢性高血压患者，也应停用上述药物。对既往妊娠合并高血压、慢性肾病、自身免疫病、糖尿病、慢性高血压、先兆子痫的危险因素（初产妇、＞40岁、妊娠间隔＞10年、BMI＞35、先兆子痫家族史、多胎妊娠）≥1项的患者，建议从妊娠12周起服用小剂量阿司匹林（ASA）（75～100mg/d），直至分娩前一周。
4.高血压脑卒中
病情稳定的脑卒中患者，降压目标为＜140/90mmHg。颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄70%～99%）导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，推荐血压达到＜140/90mmHg。低血流动力学因素导致的脑卒中或TIA，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响。降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，综合考虑药物、脑卒中特点和患者3个方面因素。急性缺血性卒中准备溶栓者血压应控制在＜180/110mmHg。缺血性卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压升高等情况。血压持续升高，SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗。选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。急性脑出血的降压治疗应先综合评估患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。患者SBP＞220mmHg，应积极使用静脉降压药物降低血压；患者SBP＞180mmHg，可使用静脉降压药物控制血压，160/90mmHg可作为参考的降压目标值。早期积极降压是安全的，但改善预后的有效性尚待验证。在降压治疗期间应严密观察，每隔5～15min进行一次血压监测。
5.高血压伴冠心病
高血压合并稳定型心绞痛的患者降压药物首选β受体阻滞剂或CCB，β受体阻滞剂、CCB可以降低心肌氧耗量，减少心绞痛发作；血压控制不理想，可以联合使用ACEI/ARB以及利尿剂。降压治疗的目标水平推荐＜140/90mmHg，如能耐受，可降至＜130/80mmHg，应注意DBP不宜降至60mmHg以下。高龄且存在冠状动脉严重狭窄病变的患者血压不宜过低。
高血压合并非ST段抬高急性冠脉综合征的患者降压药物仍以β受体阻滞剂、CCB作为首选；血压控制不理想，可联合使用RAS抑制剂以及利尿剂。
高血压合并急性ST段抬高心肌梗死的患者降压药物选择β受体阻滞剂和RAS抑制剂，在心梗后长期服用作为二级预防可以明显改善患者的远期预后：没有禁忌证者应早期使用；血压控制不理想时，可以联合使用CCB及利尿剂。当考虑血管痉挛因素存在时，需注意避免使用大剂量的β受体阻滞剂，因为有可能诱发冠状动脉痉挛。
6.高血压合并心力衰竭
我国高血压合并心力衰竭的患者比率为54.6%。高血压患者心力衰竭的发生率为28.9%。推荐的降压目标为＜130/80mmHg；高血压合并左心室肥厚但尚未出现心力衰竭的患者，先将血压降至＜140/90mmHg，如患者能良好耐受，可进一步降低至＜130/80mmHg，有利于预防发生心力衰竭。高血压合并HFrEF首先推荐应用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。这3种药物的联合也是HFrEF治疗的基本方案，可以降低患者的死亡率和改善预后，又均具有良好的降压作用。多数此类心力衰竭患者需常规应用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂，也有良好的降压作用。如仍未能控制高血压，推荐应用氨氯地平、非洛地平。高血压合并HFpEF，病因大多为高血压，在心力衰竭症状出现后仍可伴高血压。上述3种药物并不能降低此类患者的死亡率和改善预后，但用于降压治疗仍值得推荐，也是安全的。不推荐应用α受体阻滞剂、中枢降压药（如莫索尼定）。有负性肌力效应的CCB（如地尔硫和维拉帕米）不能用于HFrEF，但对于HFpEF患者仍可能是安全的。高血压合并急性心力衰竭的处理临床特点是血压升高，以左心衰竭为主，发展迅速，且多为HFpEF。需在控制心力衰竭的同时积极降压，主要静脉给予袢利尿剂和血管扩张药，包括硝酸甘油、硝普钠或乌拉地尔。若病情较轻，可以在24～48h逐渐降压；病情重伴有急性肺水肿的患者在初始1h内平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%，2～6h降至160/（100～110）mmHg，24～48h使血压逐渐降至正常。
7.高血压伴肾脏疾病
高血压和肾脏病密切相关，互为病因和加重因素。各种慢性肾功能不全（Chronic Kidney Disease，CKD）导致的高血压，称为肾性高血压，主要分为肾血管性高血压和肾实质性高血压。我国非透析CKD患者高血压患病率为67.3%～71.2%，而透析患者中高血压患病率高达91.7%。降压时机：CKD合并高血压患者SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时开始药物降压治疗。降压目标：在白蛋白尿＜30mg/d时为＜140/90mmHg，在白蛋白尿为30～300 mg/d或更高时为＜130/80mmHg，60岁以上的患者可适当放宽降压目标。
ACEI/ARB、CCB、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂都可以作为CKD患者的初始选择药物。ACEI/ARB具有降压，降低蛋白尿、延缓肾功能的减退作用，可改善CKD患者的肾脏预后。初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议两药联合应用。用药后血肌酐较基础值升高＜30%时仍可谨慎使用，超过30%时可考虑减量或停药。二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB都可以应用，其肾脏保护能力主要依赖其降压作用。CKD1～3期患者，噻嗪类利尿剂有效；CKD4～5期患者可用袢利尿剂。利尿剂应采用低剂量，利尿过快可导致血容量不足，出现低血压或GFR下降。醛固酮拮抗剂与ACEI或ARB联用可能加速肾功能恶化和发生高钾血症的风险。β受体阻滞剂可以对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，α、β受体阻滞剂具有较好的优势，发挥心肾保护作用，可应用于不同时期CKD患者的降压治疗。其他降压药，如α1受体阻滞剂、中枢α受体激动剂，均可酌情与其他降压药物联用。
终末期肾病透析患者（CKD5期）的降压治疗部分患者表现为难治性高血压，需要多种降压药联用。血液透析患者使用RAS抑制剂应监测血钾和肌酐水平。要避免在透析血容量骤减阶段使用降压药，以免发生严重的低血压。降压药物剂量需考虑到血流动力学变化以及透析对药物的清除情况而调整。透析前或诊室测量的血压并不能很好反映透析患者的平均血压，推荐患者家庭血压测量。透析患者血压变异不宜过大，透析后SBP理想靶目标为120～140mmHg。
8.高血压合并糖尿病
我国门诊高血压患者中有24.3%合并糖尿病，糖尿病合并高血压可使患者发生心脑血管事件的风险显著增加，而降压治疗与糖尿病合并高血压患者的全因死亡率及心脑血管疾病等其他临床转归的改善显著相关。建议糖尿病患者的降压目标为130/80mmHg；老年或伴严重冠心病患者，宜采取更宽松的降压目标值（140/90mmHg）。SBP在130～139mmHg或DBP在80～89mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗。如血压不能达标，应采用药物治疗。血压≥140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗。伴微量白蛋白尿的患者应该立即使用药物治疗。首先考虑使用ACEI或ARB；如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础，加用利尿剂，或二氢吡啶类CCB，合并心绞痛可加用β受体阻滞剂。糖尿病合并高尿酸血症的患者慎用利尿剂。反复低血糖发作者，慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。如需应用利尿剂和β受体阻滞剂，宜小剂量使用。
9.难治性高血压
在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（Resistant Hypertension，RH）。
确定患者是否属于RH，常需配合采用诊室外血压测量（家庭血压测量及动态血压监测），以排除白大衣血压效应以及假性高血压，并寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素：
①较常见的原因是患者治疗依从性差（未坚持服药）；
②降压药物选择使用不当（药物组合不合理、使用药物剂量不足）；
③应用了拮抗降压的药物，包括口服避孕药、环孢素、促红细胞生成素、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、抗抑郁药，可卡因及某些中药（如甘草、麻黄）等；
④其他影响因素有不良生活方式、肥胖、容量负荷过重（利尿剂治疗不充分等），或某些并存疾病状况，如慢性疼痛以及长期失眠等；
⑤排除上述因素后，应该警惕继发性高血压的可能性，启动继发性高血压的筛查。
尽量消除上述影响因素，检查多药联合方案的组成是否合理。推荐选择常规剂量的RAS抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂，也可根据患者综合情况考虑增加各药物的剂量，应达到全剂量。效果仍不理想者，可依据加用第四种降压药，但仍需要采用个体化治疗的原则。
10.高血压急症及亚急症
高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现，包括高血压脑病、高血压伴颅内出血（脑出血和蛛网膜下隙出血）、脑梗死、心力衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、嗜铬细胞瘤危象、子痫前期或子痫等。应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死等，而血压仅为中度升高，但对靶器官功能影响重大，也应视为高血压急症。
高血压急症的治疗：
①治疗原则：应持续监测血压及生命体征；去除或纠正引起血压升高的诱因及病因；酌情使用有效的镇静药以消除恐惧心理；尽快静脉应用合适的降压药控制血压，以阻止靶器官进一步损害，对受损的靶器官给予相应的处理；降低并发症并改善结局。
②药物选择：根据受累的靶器官及肝肾功能状态选择药物。理想的药物应能预期降压的强度和速度，保护靶器官功能，并方便调节。常用高血压急症的药物见表3.6。经过初始静脉用药血压趋于平稳，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。
表3.6 常用高血压急症的药物
续表
注：Ⅳ—静脉注射；IM—肌内注射；a—非高血压药物；急症降压药使用详见各种药物的说明书。
③控制性降压：在不影响脏器灌注的基础上降压，渐进将血压调控至适宜水平。初始阶段（1h内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的2～6h将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右。如果可耐受，在以后24～48h逐步降压达到正常水平。对于妊娠合并高血压急症的患者，应尽快、平稳地将血压控制到相对安全的范围（＜150/100mmHg），并避免血压骤降而影响胎盘血液循环。不同靶器官受损的高血压急症降压的幅度及速度不同。如为合并急性冠脉综合征、急性左心衰，需要尽快将血压降至可以改善心脏供血、降低心肌氧耗量、改善心功能的水平。如为合并主动脉夹层，应该迅速降压至维持组织脏器基本灌注的最低血压水平，一般需要联合使用降压药，并要重视足量β受体阻滞剂的使用。如不适用（如气道阻力增加），可考虑改用非二氢吡啶类CCB。
④注意事项：高血压急症的血压控制是在保证重要脏器灌注基础上的迅速降压。已经存在靶器官损害的患者，过快或过度降压容易导致其组织灌注压降低，诱发缺血事件，应注意避免。
高血压亚急症是指血压显著升高，但不伴急性靶器官损害。患者可有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻出血、烦躁不安等。多数患者服药顺从性不好或治疗不足。区别高血压急症与高血压亚急症的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的靶器官损害，而非血压升高的程度。可疑高血压急症患者，应进行详尽评估，以明确是否为高血压急症，但初始治疗不要因对患者整体评价过程而延迟。高血压亚急症的治疗在24～48h将血压缓慢降至160/100mmHg。可通过口服降压药控制，如CCB、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等，还可根据情况应用袢利尿剂。初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后观察5～6h。2～3天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的目标血压水平。急诊就诊的高血压亚急症患者在血压初步控制后，应调整口服药物治疗的方案，定期门诊调整治疗。具有高危因素的高血压亚急症如伴有心血管疾病的患者，也可以住院治疗。