健康管理策略与方案
（一）OSA的筛查对象
1.高危人群
具有下列任何一项及以上的危险因素者，即为OSA高危人群：
①性别：中老年男性和绝经后女性；
②具有典型OSA症状；
③具有明显的OSA体征；
④存在OSA相关合并疾病；
⑤一级亲属中有OSA患者。
OSA高危人群的特征见表5.2。
表5.2 OSA高危人群的特征
2.无症状OSA高危人群
这类人群有以上OSA高危因素之一，但无典型的OSA相关的症状表现，或未意识到自己的症状而未主动就医的人群。尽管当前暂未有高质量的证据支持无症状OSA的全面筛查，但鉴于我国OSA患病群体庞大，且人口老龄化加剧带来的OSA患病率进一步升高，预防和确诊严重不足的状况，筛查我国高危人群中无症状OSA将对疾病的防控起到积极作用。
3.OSA危害大的人群
对某些职业人群，OSA除了个体健康影响，还会带来公共安全问题，如职业司机、飞行员、消防员、从事危险工作（如高空作业、伐木等）的人员。这些人群均属于OSA筛查对象。
（二）OSA的筛查工具和方法
1.筛查问卷
①柏林问卷：该问卷包括3个类别。类别Ⅰ包含夜间打鼾和呼吸暂停共5个问题；类别Ⅱ有4个关于日间过度思睡的问题，其中1个是驾驶时思睡情况；类别Ⅲ有2个问题，包括是否患有高血压或身体质量指数（Body Mass Index，BMI）＞30kg/m2。如果有2个以上类别为阳性，则认为该个体为OSA高风险。当使用AHI≥5次/h作为OSA诊断标准的截点时，柏林问卷灵敏度为76%，特异度为45%，诊断准确度为56%～70%，容易产生假阴性结果。此外，该筛查问卷条目较多，相对复杂，见表5.3。
表5.3 柏林问卷
②STOP-Bang问卷：该问卷是一种能有效预测中重度OSA的筛查工具，简单快捷、使用方便，具有较高的灵敏度，在外科术前筛查中广泛应用，见表5.4。该问卷共包括8个问题：响亮的鼾声、疲倦、可观察到的呼吸暂停、高血压、BMI＞35kg/m2，年龄＞50岁、颈围＞40cm、男性。STOP-Bang问卷评分≥3分，则提示OSA高危。STOP-Bang问卷作为OSA的筛查工具在不同地域、不同人种中得到广泛应用，包括普通人群、睡眠门诊、术前筛查等多种场景。一项来自睡眠门诊的数据显示，STOP-Bang问卷对AHI≥5次/h、15次/h和30次/h灵敏度分别为94.9%、96.5%和97.7%，且STOP-Bang问卷评分越高，患重度OSA的可能性越大。对不同严重程度OSA诊断的灵敏度和诊断效能，STOP-Bang问卷优于柏林问卷。但应注意的是，对于如心房颤动等合并OSA但思睡症状少见为特点的患者，STOP-Bang问卷诊断准确度较差，应谨慎使用。
表5.4 STOP-Bang问卷
③Epworth思睡量表（Epworth Sleepiness Scales，ESS）：该表用于量化成人日间思睡的程度，见表5.5。该量表内容简短，共8个问题，以0～3分的等级表示8项白天不同场景中打瞌睡的程度（0=从不，1=有时，2=经常，3=极易），计算8个问题的总得分，得分越高，表示日间思睡越严重。ESS≥9分提示存在日间思睡。当使用AHI≥5次/h作为OSA诊断截点时，ESS诊断OSA灵敏度为27%～72%，特异度为50%～76%，准确度为51%～59%。值得注意的是，如果单独使用ESS量表来预测OSA的风险容易产生假阴性结果。因为相当多的OSA患者并没有日间思睡的主诉，而且OSA严重程度并不总与日间思睡程度呈正相关。ESS思睡量表单独筛查OSA的作用受限。
表5.5 Epworth思睡量表
续表
注：8种情况分数相加，总分在1～24分。总分＞6分，思睡；总分＞10分，明显思睡；总分＞16分，严重思睡。
综上所述，建议将STOP-Bang问卷作为OSA常用筛查量表，不单独使用ESS量表。STOP-Bang问卷可用于体检机构、外科手术前、基层医疗机构、社区人群的高危OSA筛查。
2.睡眠检测工具
(1)PSG
PSG是诊断OSA的金标准，但存在耗时费力、价格昂贵、专业技术要求高、等待检查时间长等问题。OSA高危人群的筛查更适宜采用简单易行、方便快捷、低成本的筛查手段。PSG多用于OSA筛查后确诊。对于筛查出的OSA高风险人群，若临床怀疑有其他睡眠障碍、神经肌肉疾病、充血性心力衰竭、呼吸系统疾病、阿片类药物使用、肥胖低通气综合征等严重伴发疾病时，首选PSG进行确诊。
（2）家庭睡眠呼吸暂停监测（Home Sleep Apnea Test，HSAT）
HSAT包括Ⅱ、Ⅲ型的便携式睡眠监测，临床上用于高度怀疑中重度OSA的诊断。HSAT操作简便，费用较低，不受床位限制，较PSG对患者睡眠影响更小，无需技术人员值守，且具有较高灵敏度及特异度，也能在远程医疗中发挥重要作用。Ⅲ型设备是目前临床上在OSA诊断中应用最为广泛的HSAT设备。对于中重度OSA高危人群，可使用HSAT作为确诊手段。由于HSAT可能低估OSA的严重程度，若HSAT测试结果为阴性，高度怀疑OSA时，需PSG确诊。出于卫生经济学考虑，目前不推荐在无症状、无合并症大规模人群调查中使用HSAT进行OSA筛查，但在院内存在OSA高危因素的情况下，可考虑使用HSAT进行OSA筛查和诊断。
（3）Ⅳ型睡眠监测
Ⅳ型睡眠监测采取持续单（双）信号通道记录，可连续记录1或2个生理参数，最常采集的信号是脉搏血氧饱和度。Ⅳ型睡眠监测是一种简单、客观的OSA筛查工具，更接近自然睡眠状态，故患者接受程度高，可及性强。国内一项将可疑OSA患者用Ⅳ型可穿戴式设备与PSG对比研究结果显示，这种单通道血氧饱和度Ⅳ型睡眠监测对OSA的诊断具有较好的灵敏度和特异度。以AHI≥5次/h作为诊断标准，其对OSA诊断的灵敏度、特异度分别为93%、77%；当使用AHI≥15次/h作为中重度OSA的诊断标准，灵敏度、特异度分别为92%、89%。Ⅳ型睡眠监测设备小巧、便携，几乎不影响睡眠，可及性及可接受性较高，诊断能力低于Ⅲ型设备，筛查价值大于诊断价值，因此在大规模人群的OSA筛查中具有巨大的潜力（表5.6）。
表5.6 OSA各类筛查工具的用途与优缺点
3.OSA的筛查机构
目前，在睡眠专科缺少、医技人员缺乏的情况下，逐步培训具备OSA筛查能力的人员，完善具备筛查能力的机构，并鼓励采用各种宣传方式和途径，向公众传播OSA的疾病防治知识，提高公众对OSA的识别意识和就诊积极性。
（1）基层医疗机构
基层医疗机构是OSA防治的首道防线。应初步完善包括村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县级及县级以下医院的OSA识别和筛查能力。在常规健康管理和公共卫生工作中，应主动开展OSA风险筛查，及时发现OSA高危人群，包括初步完善人员培训制度，建立OSA筛查点及筛查路径，完善OSA慢病管理体系。
（2）医院
OSA高危人群往往分布于医院的呼吸科、心内科、内分泌科、耳鼻喉科、神经科等各个科室。需要提高相关科室医务人员的OSA风险筛查意识，对OSA高危人群开展初步的评估，必要时建议专科就诊。
（3）体检中心
建议有条件的体检中心在常规体检中开展OSA高危人群筛查并给与健康管理建议，对明确的OSA高危人群建议专科就诊。
（4）自我筛查
积极推广各种形式的科普和义诊提高公众对OSA疾病的认知度和自我识别能力，包括不限于讲座、网络媒体、画册、社区宣传栏等各种形式的宣传活动，以促使患者自我筛查及主动就医。
4.OSA的筛查流程
OSA高危人群筛查及管理流程见图5.1。
图5.1 OSA高危人群筛查及管理流程图
注：OSA为阻塞性睡眠呼吸暂停；HSAT为家庭睡眠呼吸暂停监测；PSG为多导睡眠图；CBTI为失眠认知行为治疗；BBTI为失眠简明行为治疗；PAP为气道正压通气
5.OSA高危人群管理
由于OSA的高患病率以及与导致发病率和死亡显著增高的多种疾病关联，对OSA的确诊和管理是OSA高危人群筛查后的重要任务。OSA高危人群筛查后管理包括诊断后OSA患者管理和具备OSA高危因素的人群管理。睡眠呼吸专科或睡眠中心的医技人员必须具备对OSA全面的管理能力，包括患者的评估、治疗方案的制定。熟练掌握包括生活方式指导、睡眠卫生教育、气道正压通气（Positive Airway Pressure，PAP）治疗与随访等方法。与大多数慢性病一样，生活方式干预是OSA管理的重要措施。
（1）减重
超重（肥胖）是OSA常见且可逆的风险因素。以媒体、宣传册等形式让患者了解肥胖的危害。建议对超重（肥胖）的OSA患者进行全面的生活方式干预，包括低热量饮食、运动或增加体力活动以及行为干预。低热量饮食可根据患者的喜好定制饮食谱，以提高依从性，减少热量的摄入。运动可以独立于体重减轻而改善OSA以及相关健康结局，建议每周至少进行150min的中等强度的有氧运动。
（2）睡眠卫生
改善睡眠卫生可能缓解OSA相关的症状。良好的睡眠卫生包括建立规律的睡眠、保持充足的睡眠；睡前限制饮酒和含咖啡因的饮料，适当运动、合理膳食、避免睡前情绪激动以及保持卧室舒适的睡眠环境等。
（3）危险因素控制
戒烟戒酒及慎用镇静安眠类药物。
（4）共病失眠的治疗
共病失眠的OSA患者，有条件的情况下推荐失眠认知行为治疗（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，CBTI）。CBTI内容包括刺激控制、睡眠限制、放松训练、认知疗法、睡眠卫生教育，能缓解入睡困难，增加总睡眠时间，改善睡眠质量，并可长期维持疗效。若无法完成CBTI，可使用失眠简明行为治疗（Brief Behavioral Treatment for Insomnia，BBTI），特别是在门诊和社区场景下。BBTI选取CBTI最核心、最有效的行为干预组分睡眠限制和刺激控制，在改善失眠的同时可缩短治疗时长。
6.OSA确诊患者随访管理
对明确诊断并接受PAP治疗的OSA患者，建议在睡眠医学专科或已开展睡眠诊疗的基层医疗机构进行定期随访。分别在PAP使用的1～2周，第1、3、6个月及以后每年1次进行随访。在OSA患者PAP初始治疗阶段进行门诊或远程监测和随访，包括监测症状改善、治疗依从性、残余AHI、漏气量、呼吸事件及调整治疗参数等。非PAP治疗的OSA患者，如口腔矫治器、外科手术等，在相应科室进行随访同时，需定期在睡眠医学专科诊疗中心随访监测治疗效果。对于明确诊断但不接受治疗的OSA患者或拒绝明确诊断的OSA高危患者，可由相应的筛查机构给予生活方式教育及危险因素控制指导。给予可能的疾病进展迹象提示，如OSA相关症状加重、出现合并症等情况时及时就诊。
※思考题
1.OSA的行为治疗有哪些？
2.OSA的筛查对象和筛查内容有哪些？
（孙荣）