四、睡眠障碍
睡眠对身体健康和心理平衡至关重要。人一生中1/3的时间在睡眠中度过，睡眠与觉醒功能的调节是脑的基本功能之一。不同年龄及个体对睡眠时间的需求不同，但睡眠质量对健康的影响更为重要。睡眠-觉醒功能紊乱涉及精神病学、神经病学以及呼吸病学等多个临床学科。睡眠-觉醒障碍既可以是独立存在的原发性疾病，也可以继发于精神障碍或躯体疾病。在ICD-10精神和行为障碍分类诊断标准中，仅包括情绪因素为原发病因的睡眠障碍，即非器质性睡眠障碍。其具体包括非器质性失眠症、非器质性嗜睡症、非器质性睡眠-觉醒节律障碍、睡行症、睡惊症、梦魇等。本节主要学习非器质性失眠症（失眠障碍）。
（一）病因
引起或促发失眠障碍的因素众多。常见因素包括：
②环境因素，如环境嘈杂、不适光照、过冷过热、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境等。
③生理因素，如饥饿、过饱、疲劳、性兴奋等。
④精神疾病因素，如焦虑与抑郁障碍时等。
⑤药物与食物因素，如咖啡因、茶碱、甲状腺素、皮质激素、中枢兴奋剂等的使用时间不当或过量，药物依赖戒断时或药物不良反应发生时等。
⑥睡眠节律变化因素，如夜班和白班频繁变动等。
⑦躯体疾病因素。
⑧生活行为因素，如日间休息过多、睡前运动过多、抽烟等。
⑨个性特征因素，如过于紧张、焦虑、强迫的人格特征。
（二）临床表现
1.失眠症状
①入睡困难：在适当的睡眠机会和环境条件下，不能较快理想入睡。儿童和青少年入睡时间大于20min，中老年人入睡时间大于30min即有临床意义。
②睡眠维持困难：包括易醒（觉醒过多过久）、睡眠浅（缺少深睡）、夜间醒后难以再次入睡、早醒、睡眠不足等。
2.觉醒期症状
失眠往往引起非特异性觉醒期症状，即次日日间功能损害，常表现为疲劳、白天嗜睡、烦躁不安、注意力不集中或记忆障碍，以及社交、家务、职业或学习能力损害等。
（三）典型病例
患者，女，45岁。以入睡困难、睡眠浅2月余为主诉就诊。2月多前，无明显诱因下患者出现入睡困难，平均需超过2h才能睡着，严重时整夜不能入睡。睡眠浅，易醒，醒后不易再次入睡，多梦。次日精神差，乏力，注意力不集中，记忆力下降，影响日常工作效率。每周有超过5天有上述情况，因不满意睡眠而心烦、急躁。精神检查未发现明显焦虑、抑郁等精神健康问题。诊断为失眠障碍。
（四）诊断
失眠障碍（Insomnia Disorder）是一种持续相当长时间的睡眠的质和（或）量令人不满意的状况。在诊断失眠障碍时，不能把正常的睡眠时间作为判断偏离程度的标准，因为有些人（即所谓短睡者）只需要很短时间的睡眠，却并不影响日常社会功能，不能诊断为失眠障碍。相反，有些人的睡眠时间从主观上和（或）客观上看似正常，但睡眠质量之差且痛苦不堪。在失眠者中，难以入睡是最常见的主诉，其次是维持睡眠困难和早醒。失眠多发生于生活应激增加时，并多见于妇女、老年人及心理功能紊乱和社会经济状况差的人群中。如果一个人反复失眠，他就会对失眠越来越恐惧并过分关注其后果。这就形成了一个恶性循环，使得这个人的问题持续存在。就寝时，失眠的人会描述自己感到紧张、焦虑、担心或抑郁，思想像在赛跑。他们常常过多地考虑如何得到充足的睡眠、个人问题、健康状况，甚至死亡。他们常常试图以服药或饮酒来对付自己的紧张情绪。清晨，他们常诉感到身心交瘁；白天的特征是感到抑郁、担心、紧张、易激惹和对自身过于专注。
诊断应依据失眠的病史、临床表现、睡眠的主观及客观评估，并结合失眠障碍的诊断要点或标准。详细临床评估是做出诊断以及制订合理治疗方案的基础。
1.临床评估
①基于问诊的评估：包括失眠形式、日间功能受损程度、睡前状况、失眠发生和加重缓解因素、失眠严重程度、昼夜睡眠觉醒节律、夜间症状、病程、治疗效果、伴随躯体或精神症状、睡眠环境因素、家族史等。
②睡眠的主观评估：可以选择性使用睡眠日记、匹兹堡睡眠质量指数、失眠严重程度指数等。
③睡眠的客观评估：可以选择性使用多导睡眠监测、多次睡眠潜伏期试验、体动记录检查等。
2.诊断要点
ICD-10精神和行为障碍诊断标准中有关“非器质性失眠症”的诊断要点包括：
①主诉是入睡困难、难以维持睡眠或睡眠质量差。
②这种睡眠紊乱每周至少发生3次并持续1个月以上。
③日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。
④睡眠量和（或）质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。
3.临床常用评定量表
临床常用评定量表是匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）（详见本章第三节）。
（五）治疗
失眠障碍的治疗方法包括非药物治疗与药物治疗两大类。
1.非药物治疗
①心理行为治疗：改变失眠患者的不良心理及行为因素，增强患者自我控制失眠障碍的信心，包括睡眠教育、睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、矛盾意念法、放松疗法、生物反馈法、认知治疗以及专门针对失眠的认知行为治疗。
②补充/替代性治疗：包括锻炼、身心干预（冥想、太极、瑜伽等）、操作及躯体治疗（按摩、针灸、穴位按压、反射疗法等）、物理治疗（经颅电刺激、经颅磁刺激等）、光照治疗等。
2.药物治疗
（1）药物治疗的原则
在病因治疗、认知行为治疗、睡眠卫生教育的基础上酌情给予药物治疗；个体化、按需、间断、适量给药；疗程一般不超过4周，超过4周应每月评估；动态评估；合理撤药；特殊人群不宜给药等。
（2）常用治疗药物
①苯二氮
类药物：艾司唑仑、劳拉西洋、奥沙西泮、阿普唑仑、地西泮、氯硝西泮等。
②非苯二氮
类药物：右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆等。
③常用的有褪黑素受体激动剂、镇静类抗精神病药物、镇静类抗抑郁药物，如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明等。
（六）健康管理策略与方案
失眠是一种常见的睡眠障碍。对于失眠问题，以下是一些健康管理策略。
①建立规律的作息时间：每天保持相对固定的起床时间和就寝时间，即使在周末也要尽量保持一致。这有助于调整身体的生物钟，提高入睡和睡眠质量。
②调整睡眠环境：确保睡眠环境安静、舒适、凉爽且黑暗。有时候，使用眼罩、耳塞或白噪音机器可以帮助改善睡眠环境。
③避免咖啡因和刺激性物质：白天减少咖啡因的摄入，尤其是在下午和晚上。此外，避免饮酒和吸烟，因为这些物质可能会影响睡眠质量。
④适度运动：适度的运动可以帮助改善睡眠质量，但应该避免在临近睡眠时间进行剧烈运动。最好在白天进行运动，有助于提高睡眠质量。
⑤放松技巧：学习放松技巧，如深呼吸、温水浴、冥想或瑜伽，有助于缓解压力和焦虑，提高入睡质量。
⑥避免过度午睡：尽量避免在白天过度午睡，以免影响晚上的睡眠质量。
⑦注意饮食：晚餐不要过饱，也不要过饿；避免在睡前进食过多或过辛辣的食物。
⑧寻求专业帮助：如果失眠问题持续严重且影响日常生活，建议寻求医生或心理健康专业人士的帮助。医生可能会建议药物治疗或其他形式的治疗。
总的来说，失眠的健康管理策略包括建立规律的作息时间、调整睡眠环境、避免刺激性物质、适度运动、学习放松技巧、注意饮食和寻求专业帮助。这些策略有助于改善失眠问题，提高睡眠质量。