四、治疗原则
胃癌的治疗采用以外科手术为主的综合性治疗。
1.早期胃癌的内镜治疗
病灶大小≤2cm的组织病理学显示高或中高分化、未穿透浅表黏膜下层（cT1a），可在内镜下行胃黏膜切除术（Gastric Mucosal Resection，GMR）或内镜下黏膜剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）。目前，临床上多推荐使用ESD，即用高频电刀将病灶周围黏膜环周切开，在黏膜下层和肌层间剥离。当存在淋巴结转移可能，肿瘤侵犯固有肌层或存在凝血障碍等不能耐受者，需行外科根治手术治疗。当术后病检提示存在淋巴血管浸润至深黏膜下层、侧缘或深缘阳性的低分化胃癌，需进一步行根治性手术治疗。
2.手术治疗
外科手术是胃癌的主要治疗手段，分为根治性手术和非根治性手术两种。
①根治性手术（Radical Surgery）：以根治为目的，要求完整切除原发病灶，并彻底清扫胃周围的区域淋巴结，完成消化道重建。标准的胃癌根治性手术要求胃切缘距病灶≥3cm，浸润性胃癌的切缘距病灶应大于5cm；淋巴结清扫范围为一般需达到D2淋巴结清扫，早期胃癌可仅行D1淋巴结清扫。
②非根治性手术（Non-radical Surgery）：有远处转移或原发病灶无法切除合并出血、穿孔、梗阻等严重并发症时，可行姑息性手术（Palliative Surgery）以缓解症状和改善生活质量；当患者存在不可治愈因素，如不能切除的肝转移、腹膜转移等，在胃癌并发症出现前行非根治性胃切除的肿瘤减量手术。
3.药物治疗
胃癌的药物治疗分为辅助、新辅助、转化和晚期治疗，包括化疗、靶向治疗和免疫治疗。其中，常用的胃癌化疗给药途径有口服、经静脉、腹腔灌注、动脉插管区域灌注给药等，对高龄、体弱者可减量，多药联合方案优于单药治疗。
（1）辅助治疗
对于胃癌D2根治性手术后病理分期为Ⅱ、Ⅲ期的患者，推荐行辅助化疗，以控制残存的癌细胞，减少胃癌复发。化疗方案推荐氟尿嘧啶类联合铂类的两药联合方案。对于手术切除、清扫范围不够者，推荐术后放化疗或经多学科综合评估后制订治疗方案。
（2）新辅助治疗
已明确无远处转移的进展期食管胃结合部癌（cT3-4aNx）推荐行术前新辅助化疗以获得病理缓解。方案推荐氟尿嘧啶类联合铂类或多西他赛的两药联合方案，或多西他赛、奥沙利铂、氟尿嘧啶三药联合方案（FLOT方案）。胃癌术前新辅助免疫治疗的安全性好，可单用或联合术前新辅助化疗治疗。术前新辅助放疗需经过多学科综合评估后制订方案。
（3）晚期胃癌转化治疗
随着医疗技术和治疗策略的发展，对于既往晚期胃癌不能Ⅰ期行根治性手术的患者开展转化治疗（Conversion Therapy），通过积极有效的化疗、放疗、分子靶向或免疫治疗等整合治疗方案，在控制原发和转移病灶的同时，为患者争取根治性手术的机会。
（4）晚期治疗
对于不可切除、复发性、合并远处转移或非根治性手术后的晚期胃癌患者，化疗可能有减缓病灶发展、改善症状的效果，推荐使用氟尿嘧啶类药物联合铂类和（或）紫杉醇类药物方案化疗。对于晚期HER-2阳性胃癌患者，推荐使用曲妥珠单抗联合化疗方案；PD-L1综合阳性评分（CPS）≥5分推荐使用化疗联合PD-1抑制剂免疫治疗。