健康管理策略与方案
（一）慢阻肺的三级预防
慢阻肺是一类可防可治的疾病，为减轻慢阻肺对人类带来的危害，需加强慢阻肺的防治工作。科学的三级预防可以很大程度地减少慢阻肺的发病率，减轻慢阻肺患者的症状和住院次数，减低慢阻肺患者的死亡率。
1.一级预防
首先，尽早查明与慢阻肺易感性有关的遗传学因子及其他宿主因子。其次，预防慢阻肺的最简单、最经济、最有效的措施就是切实做好控制吸烟的工作。有证据表明，空气污染特别是其中的二氧化硫、一氧化氮、颗粒物质是引起慢阻肺的重要环境因素，要进行控制、减少、职业性危害。因此，需要做到以下4个方面：
①积极向民众群体宣传吸烟危害，并说明其带来的危害具有渐进性、累积性、隐蔽性、依赖性和选择性等特点。
②有大量的研究表明，包括儿童在内的被动吸烟也可导致慢阻肺，因此国家需要立法严格限制公共场合吸烟。
③开展必要的卫生经济学研究，权衡烟草税收与用于吸烟引起的疾病所支付的医疗费用，以及相关劳动力丧失所造成的损失之间的关系，逐年控制、减少卷烟生产量，还可以制定减少吸烟人数的目标。
④对于高危工作人群，如煤矿工人、建筑工人、棉纺工人等，需要做到必要的劳动保护措施。
2.二级预防
相对于心脑血管疾病、恶性肿瘤及糖尿病，人们对慢性阻塞性肺疾病的重视远远不够，因此目前慢阻肺临床漏诊率高且大部分高危人群早期无呼吸系统症状、缺少警觉性，易错过最佳诊治时机。采取最简单实用的技术方法，在无症状的慢阻肺高危人群中，定期进行疾病普查，以尽早检查出早期病变者。肺功能检查是诊断慢阻肺的主要客观指标，有助于早期确诊慢阻肺，有助于评估慢阻肺的严重程度及预后。因此，对于长期吸烟的、慢性咳嗽或感呼吸困难的人们，需尽早就诊呼吸科，完善肺功能检查。
3.三级预防
三级预防的目的是减少疾病对人体功能和生命质量的影响，减少并发症的产生，通过有效管理对患者进行规范化治疗和康复指导。可以在疾病缓解期时通过改善患者营养状态，从而提高机体免疫力，增强抵抗力，达到有效预防或减少呼吸道感染、减缓疾病进展的目的。应尽早为慢阻肺疾病患者制订康复锻炼计划，康复内容包括有氧训练、呼吸训练等。还需要对慢阻肺病患者及其家属进行系统教育，让其了解该疾病病程的长期性、危害性，以及长期防治的必要性、可行性，争取患者及其家庭对防治工作的理解配合与支持。
（二）健康管理方案
1.吸入治疗依从性的评估和改善依从性的措施
慢阻肺为一种慢性疾病，一旦诊断慢阻肺，就需做好长期服药的准备。在用药治疗过程中，切勿自行增药、改药、减药，甚至停药。依从性是指一个人按照医疗保健提供者的处方用药的过程。在包括慢阻肺在内的任何慢性病中，坚持治疗是一个有挑战性的问题。虽然吸入疗法是慢阻肺管理的关键组成部分，但吸入药物的依从性普遍较低，即使是在非常严重的患者中也是如此。不坚持药物治疗与慢阻肺症状控制不佳、慢阻肺急性加重风险增加、医疗保健利用率和成本增加、健康相关生活质量下降和死亡风险增加相关。
很多北方的患者一到冬季病情加重，用药时会出现气紧的情况，导致药物吸不进去；相反，夏天症状好转，患者则会忘记用药。还有一类病人，往往通过症状来判断自己病情的轻重，但实际上症状缓解并不等于慢阻肺痊愈，而慢阻肺一旦急性加重，则会对病人的肺功能造成严重影响。对于这类患者，需要提高疾病教育，交代病人应当长期用药，不能随便停药，以提高药物依从性。
2.吸入装置的正确使用
选择合适吸入药物后，在吸入装置的使用也需要重视，正确的吸入装置使用可提高用药疗效。
①缩唇训练：缩起嘴唇做吸气和呼气动作，通过唇部肌肉的有效用力，带动气体进出肺部。
②听声音：在吸入药物时，需达到一定的气流速度才可以把药物有效吸入肺部，可以通过听是否有明显的吸入气流声来判断是否有效吸入。
③需要注意：只能是一次深长且有力地吸入，是持续的进气“呼呼”声或者持续的胶囊转动声，而不是反复的“吸—呼—吸—呼”动作。如果担心吸一次没有把药粉吸干净，可以在吸完一次后，休息1～2min后再吸1次。
④需要屏气：药粉吸入后必须立即屏气10～15s，否则部分药物会随着气流呼出。
3.远程康复指导
传统的线下康复治疗的实施存在诸多挑战，如医保支付问题、频繁的交通往来等。远程康复可作为传统康复的替代方法，尤其是在传染病大流行期间更加贴合时代需求。
①在慢阻肺患者康复锻炼过程中，加强“互联网+”的应用，如情景模拟、视频示范等，以指导患者的康复锻炼。
②利用互联网平台建立电子健康档案，对慢阻肺患者进行健康教育、远程评估、线上沟通及指导等，有助于及时监测患者病情变化，制订个性化随访和综合护理方案，提高自我效能、自我管理能力以及随访依从性，节省医疗资源。目前，部分医院开设有慢阻肺远程管理的App，患者可通过登录所就诊医院的App，定期进行评估，或有不适时进行咨询，以便尽早进行治疗干预。对于基层医院就诊患者，亦可登录App进行咨询。
4.定期随访与评估
一旦确诊慢阻肺，即纳入慢阻肺患者分级管理，定期对患者进行随访与评估。建议对重度以上慢阻肺（用力呼气容积FEV1占预计值＜50%）患者每6个月检查1次，对轻度（中度）慢阻肺（FEV1占预计值≥50%）患者每年检查1次，见表5.17。
表5.17 慢阻肺随访频率
5.生活方式干预
①饮食结构：多摄入抗氧化剂（新鲜蔬菜、水果及豆类等）、富含亮氨酸等支链氨基酸的优质蛋白质（乳清蛋白及其他动物蛋白）、n-3多不饱和脂肪酸、维生素D、低碳水化合物和低糖高脂饮食。如合并其他疾病，则应请营养学专家给予指导。
②睡眠：慢阻肺患者存在睡眠障碍，应给予综合护理干预，包括创设优质睡眠环境、改善夜间症状、医患沟通、心理干预等。认知行为疗法是有效的非药物干预方式，包括睡眠认知疗法、睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制和松弛治疗等。当睡眠障碍严重影响患者的日间功能且非药物干预无效时，可以考虑使用短期、适量的药物治疗。
③戒烟：推荐对愿意戒烟的慢阻肺患者采取“5A”戒烟干预方案，对没有戒烟意愿的患者采取“5R”干预措施以增强其戒烟动机。戒烟干预措施包括行为干预和药物干预。其中，尼古丁替代疗法、安非他酮、伐尼克兰能够提高COPD患者的持续戒烟率和戒烟率，药物干预和行为干预结合戒烟成功率更佳。
6.生活起居
①尽量生活在空气新鲜、温湿度适宜的环境，温度保持在18～22℃，湿度控制在50%～60%。减少不良的环境刺激，避免寒冷或干燥空气、烟尘、花粉及刺激性气体等。
②患者根据自身情况取适宜体位，如高枕卧位、半卧位或端坐位；必要时，安置床上桌，以便于患者休息。
③持续性咳嗽、痰液黏稠时，在心肾功能正常的情况下，宜频饮温开水，饮水量每天可达1500mL以上，以达到湿化气道、稀释痰液的目的。可按揉天突、丰隆等穴位，以豁痰利气。
④保持口腔卫生，每日清洁口腔2次，咳痰及进食后及时漱口，有助于预防口腔感染，增进食欲。
⑤掌握有效的咳嗽、咳痰方法，鼓励深呼吸，以减轻呼吸困难。恢复期患者腹式呼吸，开始时每日2次，每次10～15min，以后逐渐增加时间和次数，为自然呼吸；对于缩唇呼吸，吸与呼时间比例为1∶2或1∶3，呼气流量能使距口唇15～20cm处蜡烛火苗倾斜而不灭为度，以后可逐次延长距离至90cm，并逐渐延长时间，以提高肺活量，改善呼吸功能。鼓励患者多运动，以促进肠蠕动，减轻腹胀。鼓励患者下床活动，可每日散步20～30min，或做呼吸操、八段锦等。不能下床者可在床上进行翻身、四肢活动等主动运动，或协助进行被动运动。每日顺时针按摩腹部10～20min。根据病情需要，可选择足三里、中脘、内关等穴位进行按揉。
7.心理干预
推荐个性化的心理干预（全面评估患者生理、心理及社会资料，针对患者的不同特点制订个性化的信息、情感、家庭等支持内容）、支持性心理干预（劝导、安慰、鼓励、解释、支持等）、聚焦式心理干预（以问题为焦点，以目标为导向）、陪护参与式心理干预（调动患者及陪护参与的积极性，鼓励亲情陪伴，关注患者主观感受，调节负面情绪），通过言语激励、行动激励、情感支持、家庭支持等方式改善慢阻肺患者的总体疗效。
8.肺康复训练
肺康复训练是针对慢性呼吸系统疾病导致日常生活活动能力低下的患者，采取的多学科综合干预措施，旨在改善其呼吸功能，减轻疾病症状，提高日常活动耐力和促进疾病趋于稳定，提高长期健康行为的依从性。其主要为肺扩张训练，即基于意识水平进行、专注于深呼吸的吸气训练。患者通过缓慢且深呼吸（除雾化外，尽量经鼻吸气），尽量减少辅助呼吸肌收缩，可增加跨肺压梯度，改善肺泡侧支通气及肺泡之间的相互影响。
（1）肺扩张训练技术
适量运动。体位摆放：针对不同的情况也有不同的管理，如急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位改善氧合，单侧肺病变如肺不张、肺实变等采用患侧肺向上的体位，气胸采取健侧卧位等。呼吸训练：对呼吸肌进行训练，尤其是吸气肌；改变患者的呼吸模式，采取腹式呼吸、缩唇呼吸的方式。
（2）呼吸神经生理技术
通过外部施加的本体感觉和触觉刺激，产生反射性呼吸运动反应，可以改变呼吸的速率和深度。其主要包括以下方式：
①口周压迫：对上嘴唇实施持续强有力的压力；出现5s的呼吸暂停，随后出现上腹部移动、深呼吸、闭口和吞咽的现象。
②肋间牵张刺激：对下肋上缘施加压力，使肋间肌向下伸展；在拉伸下和拉伸周围区域的呼吸运动逐渐增加。
③对椎体施压：对T2—T5和T7—T10胸椎区域施加手动压力，分别出现上腹部活动度增加，呼吸加深以及上胸尖呼吸运动增加。
④腹部协同收缩：治疗师将一只手放在患者的下肋骨和同侧的一个骨盆上，用适度的压力推，使力以直角的角度施加在患者身上；出现上腹部活动度增加，腹直肌收缩增强，以增加咳嗽的力度。
⑤背部上拉提升：将双手放在仰卧病人的后肋骨下，轻轻向上提起，出现后背部扩张度增加的现象。
（3）气道廓清技术
气道廓清技术包括物理或机械手段，通过外部或内部气流的操作，促进气管、支气管中痰的清除，并通过咳嗽排出痰。这些技术用来松动、清除分泌物，从而改善气体交换。
①咳嗽训练：患者坐位，深吸一口气后用力持续张开嘴巴进行哈气（huff），把气快速哈出来。重复进行，当痰液达到咽喉部后，再通过轻轻咳嗽，把痰咳出来。
②体位引流：根据支气管树解剖结构，将患者摆到支气管出口垂直朝下的体位，利用重力的作用，将各大支气管中痰液移动到中心气道，然后排出体外的方法。
③叩拍：主要包括拍打胸部或背部，以帮助释放黏稠的分泌物。敲击的目的是间歇性地将动能作用于胸壁和肺。这是通过用杯状手或机械设备有节奏地击打胸腔直接在肺段被引流来完成的。
④振动：手可以并排放置或放在另一只手上。在吸气的峰值时，施加振动直到胸壁收缩。
⑤高频胸壁振荡（HFCWO）：通过振荡排出体内的过多的分泌物，减少肺部压力，有效改善呼吸功能。
⑥呼吸正压疗法（PEP）：通过气流的振动使黏滞的分泌物松动，通过呼气时受阻力产生正压进而支撑气道，推动松解的分泌物上行至上段气管，有利于痰的咳出。常用的有Flutter、Acapella等。
（4）主动循环呼吸技术（ACBT）
①呼吸控制：使用一个放松的方式以正常的潮气量呼吸，放松上胸部和肩部。
②胸部扩张：最大吸气后屏气3s，可将手置于剑突下，增加膈肌感觉输入，增加肺通气。
③用力呼气技术：在声门打开的情况下，以轻度到中度的力量吸气和呼气，尽量延长呼气流量。
9.急性加重的预防
对于慢阻肺患者，推荐注射流感疫苗，所有年龄大于65岁的患者推荐注射肺炎链球菌疫苗，如13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）和23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）；对于有基础疾病的19～64岁成人，也推荐注射肺炎链球菌疫苗；PCV15、PCV20或PPSV23可以在成人免疫计划中与流感疫苗共同给药；未在青春期接种疫苗的患者，应接种百白破疫苗；对于年龄≥50岁的COPD患者，应接种带状疱疹疫苗，以预防带状疱疹的发生。
10.中医管理
慢阻肺属于中医肺胀范畴，正气虚损、瘀痰内阻是慢阻肺的基本中医病机，虚、痰、瘀贯穿疾病始终。正虚早期以气虚为主，逐渐气阴两虚，终致阴损及阳，阴阳两虚，病位主要在肺、脾、肾，涉及心、肝、大肠等脏腑。痰浊瘀血是主要的病理产物，也是重要的致病因素。
近年来，中医药治疗慢阻肺的实验与临床研究越来越规范。临床研究表明，中医药在稳定期可以通过补肺、健脾、益肾、祛瘀、化痰改善临床症状，减少急性加重。中医药外治法用于治疗慢阻肺，可改善临床症状、提高生存质量。
※思考题
1.简述慢性阻塞性肺部疾病的定义。
2.简述慢阻肺的ABE分级。
3.慢性阻塞性肺部疾病的三级预防有哪些？
4.慢性阻塞性肺疾病有哪些健康管理措施？
（胡明冬 陈华萍 郑晖）