二、抑郁障碍
抑郁障碍（Depressive Disorder）是最常见的精神障碍，是一类以情感低落为主要临床表现的疾病总称。近年来，抑郁障碍的患病率逐年增高，其造成的疾病负担在所有精神疾病负担中的比重最大。此外，抑郁障碍患者的高自杀率已成为重要的公共卫生问题。
（一）流行病学
由于抑郁障碍的定义、诊断标准、流行病学调查方法和工具的不同，全球不同国家和地区所报道的患病率差异较大。WHO统计，全球约有3.5亿抑郁障碍患者，平均每20人就有1人曾患或目前患有抑郁障碍。北京大学第六医院黄悦勤等报道的最新流行病学调查研究结果显示，抑郁障碍的年患病率为3.59%。
（二）病因
抑郁障碍的确切病因目前尚不明确，国际上广泛共识的有遗传因素和社会心理因素。另外，涉及神经生化因素、神经内分泌因素、神经影像学及神经电生理均有待不断地研究和证实。遗传因素是抑郁障碍发生的重要因素之一。抑郁障碍患者的一级亲属罹患抑郁障碍的风险是一般人群的2～10倍，遗传度是31%～42%。
（三）临床表现
1.核心症状
①心境低落：自我感受或他人观察到的显著而持久的情绪低落和悲观消极。患者常诉说“心情不好，高兴不起来”，终日愁眉苦脸、忧心忡忡、眉头紧锁、长叹短嘘，可出现典型的抑郁面容，长吁短吸。严重者甚至痛不欲生、悲观绝望，有度日如年、生不如死之感，常常主诉“活着没意思”“人生没有意义”等。患者这种低落的情绪几乎在大部分时间都存在，且一般不随外界环境的变化而变化。
②兴趣减退：患者对各种过去喜爱的活动或事物兴趣下降甚至丧失兴趣，对以前喜欢的事情提不起劲，即使勉强去做，也体验不到愉快的感觉。症状典型者对任何事物无论好坏等都缺乏兴趣，什么事情都不想做。例如，患者在生病以前是很喜欢打麻将的人，现在对麻将却一点兴趣都没有。
③快感缺失：患者体验快乐的能力下降，不能从日常从事的活动中体验到快乐，即使从事自己以前喜欢的事情或工作，也体会不到任何快感。部分抑郁障碍患者有时可以勉强自己参加一些活动，表面看来患者的兴趣似乎仍存在，但进一步询问发现患者根本难以从这些活动或事情中体验快感，目的是希望能从中摆脱出来或者消磨时间，有些患者还会觉得参加活动是一种负担。
前述3种症状相互联系、互为因果，在不同的患者身上表现并不完全一致，可能同时出现3种症状，也可能只以其中某一两种症状为突出表现。
2.心理症状群
①思维迟缓：决断能力降低、变得优柔寡断、犹豫不决、言语减少、语速减慢、语音变低，严重者甚至无法正常交流。
②认知功能损害：患者认知功能下降，如感觉注意力下降，反应迟钝，“脑子像生了锈一样”，抽象概括能力下降、学习能力降低以及言语流畅性变差。大多数抑郁障碍患者都存在认知功能的损害，即使在抑郁情绪缓解后，有些患者的认知缺损仍难以恢复。
③负性认知模式：抑郁障碍患者认知模式的特点是负性的、歪曲的，存在极端化思维及灾难化思维。往往会出现自我评价降低，夸大的自我贬低、无助、无望、无价值感。
④自责自罪：在悲观失望的基础上，患者会产生自责自罪。对自己的过失无限制地“上纲上线”，产生深深的内疚甚至罪恶感，甚至达到罪恶妄想的程度。
⑤自杀观念和行为：抑郁障碍患者在消极悲观的基础上，常常认为“自己是无能的，活在世上是多余的人”“结束生命是一种解脱”，并最终发展成自杀行为。自杀行为是抑郁障碍最严重的症状和最危险的后果之一。临床工作者应对曾经有过自杀观念或自杀企图的患者保持高度警惕，并认真做好自杀风险的评估和预防。部分患者还会出现“扩大性自杀”行为，患者认为自己的亲人活着也非常痛苦，希望帮助他们解脱。因此，他们可能会先选择杀死亲人后再自杀，进而导致极其严重的不良后果。
⑥精神运动性迟滞或激越：语言和行为显著减少，常出现生活懒散、不想活动、拖延、被动，不愿与人交流或整日卧床。严重者甚至不顾个人卫生，蓬头垢面、不修边幅，甚至达到亚木僵或木僵状态。
精神运动性激越与精神运动性迟滞的临床症状相反，患者大脑持续处于紧张兴奋状态，反复思考那些没有意义、缺乏条理的事情，思维效率下降，无法进行创造性思考。在行为上，则表现为烦躁不安、紧张、易激惹等。
⑦焦虑：常常与抑郁症状共存，并成为抑郁障碍的主要症状之一。患者可表现为紧张、担心、烦躁、难以放松，担心失控或发生意外等，也可表现为冲动、易激惹等，常因过度担忧致注意力不能集中。此外，患者常伴随一些躯体症状，如心慌、胸闷、尿频、出汗、坐立不安等。有时，躯体症状可以掩盖主观的焦虑抑郁体验而成为临床主诉，在非精神科反复就诊，导致漏诊或者误诊，反复治疗却疗效甚微。
⑧精神病性症状：严重的抑郁障碍患者可出现幻觉或妄想等精神病性症状。这些症状涉及的内容多数与抑郁心境相协调，如罪恶妄想、关系妄想、被指责等内容的听幻觉等。
⑨自知力缺乏：多数抑郁障碍患者自知力完整，能够主动求治并描述自己的病情和症状，有些严重的抑郁障碍患者会出现自知力不完整甚至缺乏。这种情况在有明显自杀倾向者、认知功能损伤或伴有精神病性症状的患者中尤为常见，患者缺乏对自己当前状态的正确认识，甚至希望自己死掉，进而失去求治愿望。
3.躯体症状群
睡眠障碍是抑郁障碍最常出现的躯体症状之一。入睡困难最为多见，而早醒最具有特征性，非典型抑郁障碍患者也可以出现嗜睡。焦虑抑郁状态的患者常表现出与自主神经功能紊乱相关的症状，如头晕、头痛、心慌、心悸、胸闷、出汗、皮肤感觉异常（冷热感和发麻感）等。患者还出现食欲下降或暴饮暴食、体重减轻或骤增、精力下降。很多患者存在性欲减退、拒绝性生活，甚至对性行为感到厌恶。有些患者虽然勉强维持性行为，但无法从中体验到性高潮。女性患者还会出现月经紊乱、闭经等症状。
（四）典型病例
患者，女，20岁，学生，自述近半年大部分时间高兴不起来，整日唉声叹气，觉得生活没有意义，感到无助和绝望。不能从日常生活中体验到乐趣，觉得反应也变慢了，记忆力下降，学习费力，做什么都失败，感觉自己一无是处。患者感到疲惫不堪，精力不足，经常感到身体不适，如头痛、胸闷、胃部不适等。患者的食欲下降，近2个月体重下降了6kg。患者还伴随有睡眠差、入睡困难、睡眠浅、易醒、多梦、早醒等困扰。经常感到无故紧张和不安，担心未来，担心自己会变得越来越糟糕；还常常哭泣，感到无法控制自己的情绪。患者最近多次用刀划手臂自伤，并有自杀想法，无具体计划。上述情绪时好时坏，最长持续时间超过2周。
（五）诊断
根据ICD-10精神和行为障碍诊断标准，抑郁障碍的诊断标准包括3条核心症状：心境低落；兴趣和愉快感丧失；导致劳累增加和活动减少的精力降低；7条附加症状：注意力降低；自我评价和自信降低；自罪观念和无价值感；认为前途暗淡悲观；自伤或自杀的观念或行为；睡眠障碍；食欲下降。诊断抑郁发作时，病程持续至少2周，并且存在具有临床意义的痛苦或社会功能的受损。
①轻度抑郁发作：具有至少2条核心症状和至少2条附加症状，且患者的日常工作和社交活动有一定困难，对患者的社会功能造成轻度影响。
②中度抑郁发作：具有至少2条核心症状和至少3条（最好4条）附加症状，且患者的工作、社交或生活存在相当困难。
③重度抑郁发作：3条核心症状都存在和具备至少4条附加症状，且患者的社会、工作和生活功能严重受损。
④伴有精神病性症状抑郁发作：符合中、重度抑郁发作的诊断标准，并存在妄想、幻觉或抑郁性木僵等症状。妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，患者自认为对灾难降临负有责任；幻觉多为听幻觉和嗅幻觉，听幻觉常为诋毁或指责性的声音，嗅幻觉多为污物腐肉的气味。
⑤临床常用评定量表：包括焦虑自评量表（SAS）、症状自评量表（SCL-90）、抑郁自评量表（SDS）（详见本章第三节）。
（六）治疗
1.治疗原则
大约一半以上的抑郁障碍患者在疾病发生后2年内会复发。为改善抑郁障碍患者的预后，降低复燃和复发，现提倡全病程治疗。全病程治疗分为急性期治疗（8～12周）、巩固期治疗（4～9个月）和维持期治疗（2～3年）。抗抑郁治疗一般不主张联合用药。选择抗抑郁药物时，应遵循个体化原则，需结合患者的年龄、性别、伴随疾病、既往治疗史等因素，从安全性、有效性、经济性、适当性等角度为患者选择合适的抗抑郁药物及剂量。
2.药物治疗
（1）新型抗抑郁药物
①选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：目前，临床最常用的抗抑郁药类型，用于临床的有氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰。
②去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：具有5-HT和NE双重摄取抑制作用，高剂量时对DA摄取有抑制作用对M1、H1、α1受体作用轻微，不良反应相对较少。代表药物为文拉法辛、米那普仑和度洛西汀。
③去甲肾上腺素和特定5-羟色胺再摄取抑制剂（NaSSAs）：米氮平为此类药物代表，对抑郁障碍患者的食欲下降和睡眠紊乱症状改善明显，且较少引起性功能障碍。
④去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs）：代表药物为安非他酮，对疲乏、困倦症状的改善要优于某些SSRIs。安非他酮对体重增加影响较小，对双相抑郁转躁风险较小，但是，在伴有精神病性症状时，不宜使用安非他酮。
⑤5-羟色胺受体拮抗剂及5-羟色胺再摄取抑制剂（SARIs）：代表药物为曲唑酮，具有较好的镇静作用，对男性勃起功能也有一定的作用，适用于伴有睡眠障碍及性功能障碍的患者。
⑥褪黑素：代表药物为阿戈美拉汀。多项临床研究证实，阿戈美拉汀具有明显的抗抑郁作用，此外对季节性情感障碍也有效，并可一定程度改善睡眠。
⑦伏硫西汀（Vortioxetine）：为多模式机制新型抗抑郁药物，不仅有助于改善抑郁症的情感症状，还具有改善抑郁患者认知症状及提升快感的作用。初始剂量和推荐剂量均为10 mg，每日1次。根据患者个体反应进行增减调整。
（2）传统抗抑郁药物
传统抗抑郁药物包括三环类、单胺氧化酶抑制剂（Monoamine Oxidase Inhibitors，MAOI）和基于三环类药物开发的四环类药物，由于其耐受性和安全性问题，目前临床已较少应用。
（3）中草药
目前，在我国获得国家市场监督管理总局正式批准治疗抑郁症的药物还包括中草药，主要用于轻中度抑郁症的治疗，包括圣约翰草提取物片、舒肝解郁胶囊、巴戟天寡糖胶囊等。
3.心理治疗
（1）支持性心理治疗
支持性心理治疗（Supportive Psychotherapy，SP）通过倾听、安慰、解释、指导和鼓励等方法帮助患者正确认识和对待自身疾病，使患者能够积极主动配合治疗，通常由医生或其他专业人员实施。该疗法几乎可适用于所有抑郁障碍患者，可配合其他治疗方式联合使用。
（2）认知行为治疗
认知行为治疗（Cognitive Bechavioral Therapy，CBT）通过帮助患者认识并矫正自身的错误信念，缓解情感症状、改善应对能力，并可减少抑郁障碍的复发。
（3）精神动力学治疗
精神动力学治疗（Psychodynamic Psychotherapy，PP）是在经典的弗洛伊德精神分析治疗方式上逐步改良和发展起来的一类心理治疗方法，根据治疗时程可简单分为长程和短程两大类。
（4）人际心理治疗
人际心理治疗（Interpersonal Psychotherapy，IP）用于识别抑郁的促发因素（包括人际关系丧失、角色破坏和转变、社会性分离或社交技巧缺陷等），处理患者当前面临的人际交往问题，使患者学会把情绪与人际交往联系起来。通过适当的人际关系调整和改善来减轻抑郁，提高患者的社会适应能力。
（5）婚姻家庭治疗
抑郁障碍患者常有婚姻和家庭方面的问题。这些问题可能是疾病引起的后果，也可能是增加疾病易感性的因素，还可能延误患者的康复。婚姻治疗以促进良好的配偶关系为目标，重点为发现和解决夫妻之间的问题，治疗原则是积极主动、兼顾平衡、保持中立、重在调试和非包办。家庭治疗是以家庭为对象实施的团体心理治疗，旨在改善家庭的应对功能，帮助患者及其家属面对抑郁发作带来的压力，并防止复发。
4.物理治疗
临床上常用的抗抑郁物理治疗方式有电抽搐治疗（Electric Convulsive Therapy，ECT）和重复经颅磁刺激治疗（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Treatment，rTMS）。ECT是给予中枢神经系统适量的电流刺激，引发大脑皮质的电活动同步化即诱发一次癫痫放电，进而引起患者短暂意识丧失和全身抽搐发作，控制抑郁症状的一种方法。rTMS是抑郁障碍非药物治疗的重要手段之一，因其无创性而得到逐步推广。rTMS的抗抑郁机制可能是通过影响深部脑组织如基底核、纹状体、海马、丘脑和边缘叶等局部大脑皮质兴奋性和血流活动，改变脑内神经递质、细胞因子及神经营养因子而发挥作用。rTMS的最大不良反应是诱发癫痫发作。另外，还有迷走神经刺激和深部脑刺激等物理治疗方式。
（七）健康管理策略与方案
抑郁障碍是一种常见的心理健康问题，对患者的身心健康都会造成严重影响。对抑郁障碍患者的管理，首先是建立治疗联盟，共同选择恰当的干预措施；其次是对患者和家属进行健康教育，提高患者对治疗的依从性。
（1）建立医患联盟
建立和发展良好的医患治疗联盟，是开展抑郁障碍治疗的前提条件，也是精神科治疗的核心。医生要充分理解和了解抑郁障碍患者，营造一种理解和信任的积极的治疗环境，与患者协商并制订最有利于患者的治疗方案。
（2）患者和家属的健康教育
健康教育是提高治疗依从性的主要措施，只要有可能，就要对患者、家属和其他重要的相关人员进行教育。告知症状改善的规律及可能的不良反应，防止患者拒绝治疗或者在治疗完全起效前放弃治疗；告知抑郁障碍可能复发和预防复发的相关知识，指导患者尽早寻求适当的治疗。患者和家属的健康教育也包括一般健康行为的宣教，如良好的睡眠卫生、远离烟酒和其他有害物质。对大多数患者而言，运动可以改善情绪症状。
（3）提高治疗依从性
抑郁障碍患者在急性期治疗时可能会缺乏动机，起效延迟、疗效不佳及副反应也会影响治疗的依从性。因此，鼓励患者严格坚持治疗方案是治疗成功的关键。在维持期，恢复正常的患者可能过分强调治疗的负担或副作用，医生要强调治疗的依从性对成功治疗和预防的重要性。另外，家属对抑郁障碍的治疗态度也会影响依从性。良好的家庭支持系统能够增进患者对治疗的乐观态度，协助患者坚持治疗。
总的来说，在日常生活中，注意保持健康的生活方式和积极的心态，学习压力管理技能、情绪调节技能和自我关怀技能，避免物质滥用，获得家人、朋友和社会的支持和理解，并在遇到困难时及时寻求专业帮助。