一、焦虑障碍
焦虑（Anxiety）是个体对即将来临的、可能会造成威胁的情境所产生的紧张、不安、忧虑、烦恼等不愉快的复杂情绪状态。这种情绪是由于个体对未来事件的不确定、缺乏掌控感或安全感而产生，主要表现为内心不安、心烦意乱、莫名其妙的恐惧感和对未来的不良预感，常伴有胸闷、出汗、手抖、尿频等自主神经功能紊乱症状。
焦虑障碍则是一种常见的精神障碍，它表现为持续或频繁出现的、过度的或没必要的焦虑和担忧，超出了正常的范围和强度，并导致明显的功能障碍和痛苦。伴有身体和认知症状，如紧张、担心、烦躁、易怒、易疲劳、注意力不集中、心慌、胸闷、胸痛、腹痛等，以及各种其他症状。这些症状的程度和多少可因人而异。
焦虑障碍有多种类型，包括广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、恐惧症、特定恐惧症、社交恐惧症、广场恐惧症、分离焦虑障碍和选择性缄默症等。临床常见急性焦虑障碍（惊恐障碍）及慢性焦虑障碍（广泛性焦虑障碍）。
（一）惊恐障碍
惊恐障碍（Panic Disorder，PD）又称急性焦虑障碍，主要特点是反复出现不可预测的、突然发作的强烈惊恐体验，伴濒死感或失控感。一般历时几分钟或更久一些，发作后会持续担心再次发作，患者常体验到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，并伴有自主神经功能失调的症状。
1.病因
惊恐障碍病理机制尚不十分清楚。目前主要跟神经生物学、遗传学以及社会心理因素等有关。
2.临床表现
惊恐障碍主要为莫名的突发惊恐，迅即缓解，缓解期有预期焦虑及回避行为。
①惊恐发作：突然出现的强烈不适感。主要表现为气促、窒息、心悸、胸部压迫窒息感、出汗、眩晕、震颤、麻木或针刺感、潮热或发冷或发抖、不真实感、害怕死亡、失去控制或害怕发疯等。发作突如其来，让人极度痛苦，一般持续几分钟或更久一些会逐渐好转。发作后可能会突然再发，发作期间意识清醒。
②预期焦虑：患者在发作后的间歇期仍会反复，担心再次发作和（或）担心发作的后果，反复的担心会加重焦虑，进而会再次诱发惊恐发作。
③回避行为：患者发作后一般会竭力想逃避诱发其紧张、恐惧和害怕的场合，期望消除惊恐。他们可能会因为担心发病时得不到帮助而主动回避一些活动，如不愿单独出门、不愿到人多的场所、不愿乘车旅行或者出门时要他人陪伴等。
3.典型病例
患者，女，41岁，追求完美，小心谨慎，做事严谨，平素很关心自己身体健康。半年前，在无明显诱因下突然出现头昏、乏力、心慌、呼吸困难，感觉心要跳出来了，有马上要死的感觉。求助“120”，在就医途中症状逐渐好转平静，到医院急诊行相关多项检查未见异常。后多次反复出现相似症状，有时在家，有时在工作单位，每次紧急送医后简单处理症状均可缓解。反反复复发作近半年。患者逐渐害怕单独出门，怕自己在外面发病得不到及时救治，严重时对上班也感到恐惧，无法坚持工作。1月前，经急诊科医生介绍至精神科门诊就诊，医生考虑诊断为“惊恐障碍”。
4.诊断
（1）诊断要点
根据ICD-10精神行为障碍分类标准，诊断要点如下：
①患者以惊恐发作为主要临床症状，并伴有自主神经相关症状。
②在至少1次的惊恐发作后的1个月内存在；持续担心再次发作；担心发作的后果和可能的不良影响；与发作相关的行为改变。
③排除其他临床问题，如物质使用相关和躯体疾病导致的惊恐发作。
（2）常用评定量表
临床常用评定量表包括焦虑自评量表（SAS）、症状自评量表（SCL-90）（详见本章第三节）。
（3）鉴别诊断
惊恐障碍首先需与心血管疾病、甲状腺功能亢进等躯体疾病导致的惊恐发作相鉴别。另外，某些药物或精神活性物质可导致惊恐发作。社交焦虑障碍和特定的恐惧障碍均可出现惊恐障碍，此时不诊断为惊恐障碍。惊恐障碍可继发于抑郁障碍，尤其是在男性。如果同时能符合抑郁障碍的标准，应优先诊断抑郁障碍。
5.治疗
惊恐障碍的治疗目标是减少和消除惊恐发作，改善预期焦虑和回避行为，提高生活质量，改善社会功能。临床实践证明，药物和心理治疗对惊恐障碍有效。
（1）药物治疗
苯二氮
类药物治疗惊恐发作起效快，可选用阿普唑仑、奥沙西泮、氯硝西泮等，但长期使用易导致依赖。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）治疗惊恐障碍有效，但起效较慢。临床上，早期常采用苯二氮
类药物联合抗抑郁药治疗，患者症状最初改善比单用抗抑郁药快，且可缓解抗抑郁药早期不良反应，但到第4～6周时无更多优势，并可能出现耐受，在此之前可逐渐停用苯二氮
类药物。
（2）心理治疗
心理治疗方面，目前经研究证实认知行为治疗对惊恐障碍有效。首先，让患者了解疾病发作、发作的间歇性及回避过程。其次，通过有计划地暴露于患者害怕的感觉或害怕的环境，使患者注意这些感受，从而耐受并控制这些感受，不再出现惊恐发作。再次，认知重构，让患者对原来认为的“我会不会突然死掉”的观念进行认知重构，让其发现结果与既往的认知存在很大差异，这样未来即使发作也不再恐惧，从而达到缓解和治愈的目的。
（二）广泛性焦虑障碍
广泛性焦虑障碍（Generalized Anxiety Disorder，GAD）是一种以持续的不明原因的提心吊胆、紧张不安，伴有自主神经功能兴奋和过分警觉为特征的慢性焦虑障碍。患者常具有特征性的外貌，如眉头紧锁、姿势紧张，并且坐立不安，甚至有四肢颤抖，皮肤苍白，手心、脚心以及腋窝汗水淋漓。患者虽能够认识到担忧是过度和不恰当的，但不能控制，难以忍受而痛苦不堪。广泛性焦虑障碍是最常见的一种焦虑障碍，终生患病率大概为4.1%～6.6%，女性约是男性的2倍，45～55岁年龄的患病比例最高。
1.病因
焦虑障碍目前病因尚不明确。研究发现，焦虑障碍有明显家族聚集性，遗传度为30%～40%。童年时期不安全的依恋关系、照料者矛盾情感、父母的过度保护、被虐待、与养育者过多分离均可能是焦虑产生的原因。神经影像学研究发现，焦虑障碍的青少年杏仁核、前额叶背内侧体积增大，杏仁核、前扣带回和前额叶背内侧活动增加，并与焦虑的严重程度正相关。神经生化研究发现，γ-氨基丁酸（GABA）系统、5-羟色胺（5-HT）系统、去甲肾上腺素（NE）系统异常与焦虑发作相关。
2.临床表现
①精神性焦虑：指对未来可能发生的、难以预料的危险或意外经常担心，患者有时并不能明确意识到担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈内心体验。有的患者担心的也许是现实生活中可能将会发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不相称。
②躯体性焦虑：表现为运动性不安与肌肉紧张。运动性不安可表现为搓手顿足、不能静坐、来回不停地走动、无目的小动作增多。伴有肌肉不舒服的紧张感，严重时会出现肌肉酸痛，多见于胸部、颈部及肩背部肌肉，也可能出现紧张性头痛；有的患者可出现四肢震颤，甚至说话时语音发颤。
③自主神经功能紊乱：表现为心悸、心慌、胸闷、气短、头晕、头痛、出汗、口干、吞咽困难、恶心、腹痛、腹胀、便秘或腹泻、尿频等症状。有的患者可出现早泄、勃起功能障碍、月经紊乱、性欲缺乏等症状。
此外，广泛性焦虑障碍共病率较高，大约2/3的患者合并抑郁障碍，且广泛性焦虑障碍常被认为是抑郁障碍的危险因素。合并抑郁障碍的患者自杀风险明显增高，尤其是中老年患者。约1/4的患者伴有惊恐障碍，有些还伴有社交焦虑障碍、强迫障碍。患者也常合并酒和物质依赖，还有些患者合并躯体疾病，如功能性胃肠病、高血压、糖尿病等。
3.典型病例
患者，女，40岁。平素对自己要求高，做事刻板、追求完美。有亲戚因传染性疾病去世，害怕自己感染上，反复到当地医院就诊，全身检查无明显器质性疾病后，仍过度地担心自己的身体健康，常常想如果自己生病后家里人怎么办等。逐渐出现情绪波动大，莫名过度紧张，担心、烦躁、易怒、难以集中注意力等症状，害怕自己工作做不好，会因工作中的小事紧张、担心，反复纠结，经常头痛，导致工作效率下降。患者有时会突然感到心慌、胸闷、出汗，严重时甚至有呼吸困难等症状，持续几分钟后缓解。患者表示很担心这些症状，常常想到自己是否会突然死亡或失去控制，导致情绪更加紧张和恐惧。患者表示近半年大多数时间都是这种状态，严重影响工作效率和生活质量。
4.诊断
（1）诊断要点
患者必须在至少6月内的大多数时间存在焦虑的原发症状，这些症状通常应包含以下要素：
①过度的焦虑和担忧（为将来的不幸烦恼，感到“忐忑不安”，注意困难等）；
②运动性紧张（坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松）；
③植物神经活动亢进（头重脚轻、出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等）。儿童突出的表现可能是经常需要抚慰和一再出现躯体主诉。
需排除躯体疾病相关的焦虑、药源性焦虑及精神障碍伴发的焦虑症状。
（2）临床常用评定量表
临床常用评定量表包括焦虑自评量表（SAS）、症状自评量表（SCL-90）（详见本章第三节）。
5.治疗
药物治疗和心理治疗的综合应用是获得最佳治疗效果的方法。
（1）药物治疗
急性期以缓解或消除焦虑症状及伴随症状，提高临床治愈率，恢复社会功能，提高生活质量为目标。
①具有抗焦虑作用的抗抑郁药：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）对广泛性焦虑有效，且药物不良反应少，患者接受性好，如帕罗西汀、艾司西酞普兰、文拉法辛及度洛西汀等，目前已在临床上广泛使用。
②苯二氮
类药物：具有良好的抗焦虑作用，且药物起效快，但长期使用易导致依赖，很少单独应用苯二氮
类药物作为长期的治疗手段。临床运用抗抑郁药治疗焦虑障碍起效较慢，但无成瘾性，远期治疗效果好。临床上，多在早期将苯二氮
类药物与SSRIs/SNRIs合用，维持2～4周，然后逐渐停用苯二氮
类药物。
③其他药物：如丁螺环酮、坦度螺酮是5-HTIA受体的部分激动剂，因无依赖性常用于广泛性焦虑障碍的治疗，但起效较慢。β-肾上腺素能受体阻滞剂对减轻焦虑症患者自主神经功能亢进所致的躯体症状如心悸、心动过速等有较好疗效。
焦虑障碍易慢性化和反复复发，在急性期治疗后，巩固治疗和维持治疗对预防复发非常重要，巩固期至少2～6个月，维持治疗至少12个月。
（2）心理治疗
①健康教育：让患者明白疾病的临床特点，加强与患者的治疗合作，正确认识焦虑发作的体验，避免进一步加重焦虑。鼓励患者进行适当的体育锻炼，并坚持正常学习、生活及工作。
②认知行为治疗：患者容易出现两类认知错误，其一是过高地估计负性事件出现的可能性，尤其是与自己有关的事件；其二是过分灾难化地想象事件的结果。焦虑障碍患者对事物的一些歪曲的认知，是造成疾病迁延不愈的原因之一。对患者进行全面的评估后，治疗者就要帮助患者改变不良认知并进行认知重建。松弛训练、呼吸控制训练能部分缓解焦虑。
6.健康管理策略
焦虑障碍会对患者的身心健康都会造成严重影响。以下是一些常见的焦虑障碍患者的健康管理策略。
①医学治疗：抗焦虑药物和心理治疗是治疗焦虑障碍的主要方法之一。患者应该遵循医生的建议，按时服药，并定期复诊。药物治疗的效果需要一段时间才能显现，患者需要有耐心和坚持。
②心理治疗：认知行为疗法（Congnitive Behavior Therapy，CBT）和心理动力治疗等心理治疗方法可以帮助患者理解和应对焦虑症状，改善情绪和心理状态。心理治疗也可以帮助患者学会更好地处理压力和负面情绪。
③放松技巧和应对策略：深呼吸、渐进性肌肉放松、冥想和正念练习等放松技巧可以帮助患者缓解焦虑。此外，学习应对策略，如积极解决问题、改变负面思维模式和应对挑战性情境的技能也对缓解焦虑有帮助。
④规律的生活方式：建立规律的作息时间、饮食和运动习惯对焦虑障碍患者的康复非常重要。适度的有氧运动可以帮助释放压力和改善心情，合理的饮食也对身心健康有益。
⑤社会支持：获得家人、朋友和社会的支持和理解对焦虑障碍患者的康复至关重要。建立健康的社交关系和寻求社会支持，可以帮助患者感到更加被关爱和支持。
⑥自我管理技能：学习压力管理技能、情绪调节技能和自我关怀技能对焦虑障碍患者的康复也非常重要。这些技能可以帮助患者更好地应对生活中的挑战和压力，并提升心理韧性。
⑦避免刺激物质：咖啡因、酒精、茶叶和其他刺激物质可能会加重焦虑症状，因此患者需要避免过度摄入这些物质。
总的来说，综合性的健康管理策略对各类型的焦虑障碍患者的康复非常重要。患者应该积极参与治疗，寻求专业支持，并在日常生活中注意保持健康的生活方式和积极的心态。