三、病理生理

胰岛β细胞胰岛素分泌能力和（或）胰岛素生物作用缺陷致胰岛素绝对或相对不足，引起一系列代谢紊乱是糖尿病的主要病理生理变化。

1.糖类代谢

葡萄糖磷酸化减少，进而导致糖酵解、磷酸戊糖旁路代谢及三羧酸循环减弱，糖原合成减少、分解增多。以上代谢紊乱使肝、肌肉和脂肪组织摄取利用葡萄糖的能力降低，空腹及餐后肝糖输出增加；又因葡萄糖异生底物增多及磷酸烯醇式丙酮酸激酶活性增强，肝糖异生增加，因而出现空腹及餐后高血糖。胰岛素缺乏使丙酮酸脱氢酶活性降低，葡萄糖有氧氧化减弱，能量供给不足。

2.脂肪代谢

由于胰岛素缺乏或作用不足，脂肪组织摄取葡萄糖及清除血浆甘油三酯的能力下降，脂肪合成代谢减弱，脂蛋白脂酶活性低下，血浆游离脂肪酸和甘油三酯浓度增高。胰岛素极度缺乏时，激素敏感性脂酶活性增强，脂肪的动员和分解加速，血游离脂肪酸浓度进一步增高。肝细胞摄取脂肪酸后，因再酯化通路受抑制，脂肪酸与辅酶A结合生成脂肪酰辅酶A，经β-氧化生成乙酰辅酶A。因草酰乙酸生成不足，乙酰辅酶A进入三羧酸循环受阻而大量缩合成乙酰乙酸，进而转化为丙酮和β-羟丁酸。丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸三者统称为酮体。当酮体生成超过组织利用限度和排泄能力时，形成酮症，进一步发展可导致酮症酸中毒。血脂异常与胰岛素抵抗密切相关。脂肪组织胰岛素抵抗可使胰岛素介导的抗脂解效应和葡萄糖摄取降低，FFA和甘油释放增加。腹部内脏脂肪血液流入门静脉，使肝脏暴露在高FFA浓度环境中，导致肝糖异生作用旺盛，胰岛素抵抗和肝合成VLDL增加。

3.蛋白质代谢

肝脏、肌肉等组织摄取氨基酸减少，蛋白质合成减弱，分解加速，导致负氮平衡。血浆成糖氨基酸（丙氨酸、甘氨酸、苏氨酸和谷氨酸）降低，反映糖异生旺盛，成为肝糖输出增加的主要来源。血浆成酮氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸等支链氨基酸）增高，提示肌肉组织摄取这些氨基酸合成蛋白质的能力降低，导致乏力、消瘦、组织修复和抵抗力降低，儿童生长发育障碍。同时，胰高糖素分泌增加，且不为高血糖所抑制。胰高糖素促进肝糖原分解、糖异生、脂肪分解和酮体生成，对上述代谢紊乱起恶化作用。经胰岛素治疗血糖良好控制后，血浆胰高糖素可降至正常或接近正常水平。2型糖尿病与1型糖尿病有相同的代谢紊乱，但前者的胰岛素分泌属于相对减少，其程度一般较轻。有些患者的基础胰岛素分泌正常，空腹时肝糖输出不增加，故空腹血糖正常或轻度升高，但在进餐后出现高血糖。另一些患者进餐后胰岛素分泌持续增加，分泌高峰延迟，餐后3～5h的血浆胰岛素呈现不适当升高，引起反应性低血糖，并可成为患者的首发症状。在急性应激或其他诱因的作用下，2型糖尿病患者也可发生酮症酸中毒、高渗性高血糖状态或混合型（高血浆渗透压和酮症）急性代谢紊乱。