二、病理
（一）大体类型
①上皮内瘤变/异型增生：胃黏膜上皮细胞出现不同分化程度和结构异型性病变，但未突破基底膜，属于癌前病变。上皮内瘤变分为低级别和高级别内瘤变。其中，高级别上皮内瘤变为细胞出现显著的异型性及结构紊乱，属于原位癌。
②早期胃癌（Early Gastric Cancer）：病变局限于黏膜或黏膜下层的侵袭性癌，伴或不伴有淋巴结转移。癌灶直径≤5mm为微小胃癌，癌灶直径≤10mm为小胃癌。根据病灶的形态，可分为3型：Ⅰ型（隆起型），病灶凸向胃腔；Ⅱ型（浅表型），癌灶平坦没有明显的隆起与凹陷，又分为Ⅱa（浅表隆起型）、Ⅱb（浅表平坦型）、Ⅱc（浅表凹陷型）3个亚型；Ⅲ型（凹陷性）表现为较深的溃疡（图6.2）。
图6.2 早期胃癌病理大体分型
③进展期胃癌（Advanced Gastric Cancer）：病灶浸润深度超过黏膜下层称为进展期胃癌。根据直视下胃黏膜表面病灶的形态特征和在胃壁内的浸润生长方式，按照Borrmann分型分为四型（图6.3）：Ⅰ型（结节隆起型），凸向胃腔生长的边界清晰的块状癌灶；Ⅱ型（局限溃疡型），边界清晰并略微隆起的溃疡状癌灶；Ⅲ型（浸润溃疡型），边界模糊不清的溃疡状癌灶，并向周围浸润，多呈“火山口”样改变；Ⅳ型（弥漫浸润型，革囊胃），癌灶沿胃壁各层全周性浸润性生长，边界不清，导致胃壁僵硬。若全胃受累可导致胃腔缩窄、僵硬呈现革囊状，恶性程度极高，易发生早期转移，预后差。
图6.3 胃癌Borrmann分型
（二）组织学类型
按照WHO消化系统肿瘤分型，将胃癌分为腺癌（肠型和弥漫型）、乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌和其他类型，其中，腺癌最为常见。
（三）胃癌的扩散与转移
①直接浸润扩散：当癌细胞侵及黏膜下层后，可沿组织间隙与淋巴引流向周围蔓延，贲门胃底的癌灶易侵及食管下段；胃窦癌灶可向十二指肠浸润，通常在幽门下3cm以内。癌灶沿胃壁浸润性生长至突破浆膜层后，易向网膜、结肠、肝脏、脾脏、胰腺等周围组织器官扩散。
②淋巴转移：胃癌的主要转移途径。侵及黏膜下层的早期胃癌淋巴率可达20%，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右。胃的淋巴引流可分为16组及若干亚组。胃癌的淋巴转移一般是按照癌灶原发部位经淋巴网向周围淋巴结转移，再随胃体血管沿血管周围淋巴结向心性转移，甚至可以向远处重要血管周围转移，也可以发生跳跃式淋巴转移，如经胸导管向左锁骨上淋巴结转移。
③血行转移：胃癌细胞脱落后可经门静脉向肝脏转移，或经体循环向肺、胰腺、骨骼等播散，形成转移灶。
④腹膜种植转移：胃癌最常见的远处转移。胃癌病灶浸润性生长至突破浆膜层后，因癌细胞脱落并种植转移至腹膜和其他脏器浆膜上，形成转移性结节。女性胃癌患者形成的卵巢转移性肿瘤称为Krukenberg瘤。胃癌出现广泛性腹膜转移后可以出现大量癌性腹水。
（四）临床病理分期
胃癌的临床病理分期推荐采用美国AJCC和国际UICC联合制定的第8版胃癌TMN分期，包括临床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）及新辅助治疗后病理分期（ypTNM）。