五、治疗
减重治疗的主要手段包括认知行为治疗、医学营养治疗、运动治疗、药物治疗和手术治疗。减重治疗应从改变生活方式开始，其中最有效且必备的方法包括饮食干预、体力活动和行为辅导，对具备适应证的患者推荐采用合理的药物治疗或进行减重手术。
（一）健康教育与认知行为治疗
行为干预是指一系列运用心理学和健康行为学原理塑造良好的个体健康行为，矫正不良生活方式的干预措施。在分析肥胖者摄食行为特征和运动类型的基础上，合理培养正确行为，帮助肥胖患者建立支持性环境，提供实施持续的行为改变，最终达成减重的目的。其中，健康教育、自我监测、动机访谈、同伴支持等方式均有助于成年肥胖者的饮食行为改变。
（二）营养治疗
营养治疗是肥胖的最基本治疗方法，对于轻度和中度肥胖，可以取得一定疗效。营养治疗主要是限制患者摄入的热量，维持机体摄入与消耗之间的负平衡状态，并保证供给充足的营养素，如必需氨基酸、维生素、矿物质等。尤其应注意足量蛋白质供给，以减少体重下降造成的蛋白质丢失。
首先，确定合适的热量摄入。每日所需总热量=理想体重（kg）×每千克体重所需热量（kcal/kg）。超重（肥胖）人群每日热量供给推荐量如下：长期卧床者为15kcal/kg，轻体力劳动者20～25kcal/kg，中体力劳动者为30kcal/kg，重体力劳动者为35kcal/kg。
其次，控制适当的营养素分配比例，蛋白质、脂肪、碳水化合物分别占总热量的15%～20%、20%～30%、50%～55%。蛋白质应以优质蛋白为主，如蛋、奶、肉、鱼及大豆蛋白质。摄入足够新鲜蔬菜（400～500g/d）和水果（100～200g/d），并适当增加高纤维素含量、非吸收食物及无热量液体以满足饱腹感。纠正暴饮暴食等不良饮食习惯，避免高糖、高盐、高脂、腌制、烟熏食品的摄入。
常用的减重膳食主要包括限制热量平衡膳食（Calorie Restrict Diet，CRD）、低热量膳食（Low Calorie Diet，LCD）、极低热量膳食（Very-low Calorie Diet，VLCD）、高蛋白质膳食（High Protein Diet，HPD）及轻断食膳食（Intermittent Fasting）等。
限制热量平衡膳食在限制能量摄入的同时保证基本营养需求，结构应具有合理的营养素分配比例。CRD有3种方法：
①在目标摄入量的基础上按一定比例递减（减少30%～50%）。
②在目标摄入量的基础上每日减少500kcal。
③每日热量供给1000～1500kcal。该方法适用于所有需要体重控制者。
低热量膳食也称为限制热量饮食，在满足蛋白质、维生素、矿物质、膳食纤维和水的基础上，适量减少脂肪和碳水化合物的摄取，成人每日摄入热量不低于1000kcal。极低热量膳食指每日只摄入400～800kcal热量，主要来自蛋白质，而脂肪和碳水化合物的摄入受到严格限制。该方法可短期内有效降低体重，改善糖脂代谢。该方法不适合妊娠期和哺乳期妇女及生长发育期的青少年。
高蛋白质膳食每日蛋白质摄入量占总热量的20%～30%或1.5g/kg。该方法有助于改善单纯性肥胖伴血脂异常，适用于单纯性肥胖病人。
轻断食膳食指1周内5天正常饮食、其他2天（非连续）摄取平日热量的1/4（女性500kcal/d，男性600kcal/d）的膳食模式。该方法适用于伴有糖尿病、高脂血症、高血压的肥胖病人，不适用于存在低血糖风险、低血压和体质弱的病人，长期使用可能导致营养不良或酮症。
这些特殊膳食模式是为了满足特殊人群、特殊时期的生理需求，治疗与营养相关的病理改变而在一定时期或短期内采取的膳食方式。因此，使用特殊膳食需注意：
①不适用于所有人，需根据代谢状态和身体状况在医生指导和临床监测下进行；
②不建议用于青少年、老人、孕妇及严重器官功能障碍及无自我控制能力人群；
③目前，尚无研究证据显示特殊膳食长期的健康效益。
所有饮食营养减重方式均具有减重作用，但对于不同的肥胖患者有不同的临床效果。饮食干预方式的选择主要基于个人健康状况、喜好、生活习惯等背景信息，避免引起减重期出现的不良反应。
（三）运动治疗
采用合理的运动干预（有氧运动、抗阻运动、有氧合并抗阻运动等）并长期坚持可有效防控肥胖。根据患者具体情况确定运动方式和运动量，制订个体化减重运动处方。
制订减重运动处方的流程如下：
①确定患者的肥胖原因、程度和健康状况。
②确定安全运动强度和有效运动强度。若有条件，可通过运动负荷试验确定其安全运动强度。
③制订科学有效的减重运动处方。
运动处方应包含6个基本要素：运动项目、运动强度、运动持续时间、运动频率、运动注意事项和运动方案的调整。
运动减重存在显著的剂量-效应关系。超重和肥胖个体每周至少进行150min中等强度运动以达到适度减重的效果。如要达到减重≥5%的效果，每周运动时间应达到300min，运动强度应为中-高强度，运动量或运动能量消耗达2000kcal/周及以上。值得注意的是，肥胖是运动损伤的高危因素，不恰当的运动可能造成患者关节、肌肉、骨骼的运动损伤，对患者长期生活质量产生不良影响。适合肥胖患者的运动包括游泳、乒乓球、自行车、舞蹈、柔道、徒步旅行等运动。
中重度以上肥胖患者常合并存在脂肪肝、2型糖尿病、高血压和冠心病等肥胖相关疾病。这些肥胖症患者运动时，应首先保证运动安全性（需评估运动风险、控制运动强度等），然后才是有效性。此类肥胖患者首选的运动是长时间的中等强度有氧运动，运动能力较差者可选择低强度有氧运动；每周2～3次的抗阻力训练也能产生显著的积极作用。由于运动量与健康促进作用、心血管疾病死亡风险存在剂量依赖关系，因此，在无禁忌证情况下，建议更大运动量以带来更多健康收益。
（四）减肥药物治疗
伴有合并症的患者可尝试使用一种减肥药物治疗。建议在药物治疗12周后对患者进行评估。如果使用药物最大剂量治疗12周后患者体重降低小于治疗前体重的5%说明药物治疗无效，应停止继续使用减肥药物。建议中国人采取药物治疗肥胖的适应证为：BMI≥28kg/m2或BMI≥24kg/m2伴有合并症，经过3～6个月的综合生活方式干预仍不能减重5%，甚至体重仍有上升趋势者，可考虑药物辅助治疗。
目前，奥利司他、利拉鲁肽、司美格鲁肽是被国家市场监督管理总局（SFOA）批准在国内可获得的减重药物。奥利司他为胰脂肪酶抑制剂，可抑制胰酶和胃脂酶，使肠脂肪水解与吸收减少约30%，其疗效与安全性较为肯定。常用剂量为120mg，每日3次，餐中服用。长期服用要注意脂溶性维生素的补充。与低脂饮食配合体重减轻更多。不良反应主要有脂肪吸收不良性腹泻和脂溶性维生素吸收障碍。利拉鲁肽是胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物，可抑制食欲并减少能量摄入。2023年7月及2024年6月，SFDA分别批准了利拉鲁肽（利鲁平）和司美格鲁肽（诺和盈）的减肥适应证。SFDA批准了利拉鲁肽（利鲁平）的减肥适应证，可用于需要长期体重管理的成人患者。对于初始BMI≥30kg/m2（肥胖）或≥27kg/m2（超重）并伴有至少有一种体重相关的合并症（如高血压、2型糖尿病或血脂异常）的成人，可作为低热量饮食和增加运动的辅助治疗，国人常用剂量为2.4mg/天，皮下注射。司美格鲁肽是一款新型长效GLP-1类似物，半衰期长达7天，每周注射一次。
部分降糖药物（如二甲双胍、阿卡波糖）有一定减轻体重作用，但目前只在肥胖伴2型糖尿病的患者中推荐，并没有作为治疗单纯性肥胖的推荐药物。
（五）减重手术治疗
近年来，严重肥胖患者尤其是伴有合并症时，减重手术已经成为有力的治疗手段。腹腔镜可调控性胃束带术、腹腔镜袖状胃切除术、Roux-en-Y胃旁路术、胆胰分流（BPD）作为主要的减重和代谢手术方式已经广泛应用。《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》提出单纯肥胖病人手术适应证：
①BMI≥37.5kg/m2，建议积极手术；
②32.5kg/m2≤BMI＜37.5kg/m2，推荐手术；
③27.5kg/m2≤BMI＜32.5kg/m2，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术。
减重手术的总体安全性较好，术后较常出现的代谢异常主要是维生素及微量元素的缺乏，需予以定期随访评估。