六、治疗
原发性高尿酸血症与痛风的防治目的如下：
①控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积；
②迅速终止急性关节炎的发作；
③防止尿酸结石形成和肾功能损害。
（一）非药物治疗
①提倡健康饮食，鼓励患者多食用新鲜蔬菜、鸡蛋，适量食用低脂、脱脂奶制品、富含ω-3多不饱和脂肪酸的鱼类、豆类及豆制品（肾功能不全者须在专科医师指导下食用）。限制动物性高嘌呤食物的摄入。饮食建议见表4.13。
表4.13 高尿酸血症患者的饮食建议
②心肾功能正常者须多饮水，维持每日尿量2000～3000mL。可饮用低脂、脱脂牛奶及乳制品，避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。
③可食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、桃子等。
④限制酒精摄入，禁饮啤酒、黄酒和烈酒。
⑤肥胖患者建议以每月减重1.5～3.0kg的速度将体重控制在理想范围（身体质量指数：18.5～23.9）。
⑥鼓励适量运动。建议每周至少进行150min中等强度的有氧运动[每次30min，每周5次，心率在（220-年龄）×（50%～70%）范围内]。应避免剧烈运动以免诱发痛风，运动后及时补充水分。
⑦戒烟，避免被动吸烟。
（二）药物治疗
HUA经非药物干预疗效不佳时，采用药物治疗。药物治疗方案须遵循个体化、分层、达标、长程管理的原则，逐步调整剂量，避免短期内血尿酸水平波动过大诱发急性痛风。药物治疗起始时机和治疗目标见表4.14。
表4.14 药物降尿酸治疗的时机和目标值
注：eGFR—估算肾小球滤过率；SUA—血尿酸。
1.降尿酸治疗
目前，我国临床上常用的降尿酸药物主要包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄两类，须根据病因、合并症以及肝、肾功能状况选择药物，并注意药物的相互作用。
（1）抑制尿酸生成药物
该类药物通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成。常用药物包括别嘌醇和非布司他。
①别嘌醇：成人初始剂量为50～100mg/d，每2～4周测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50～100mg，最大剂量为600mg/d。肾功能不全患者起始剂量每日不超过eGFR[mL/（min·1.73m2）]×1.5mg。eGFR为15～59mL/（min·1.73m2）的患者推荐剂量为50～100mg/d；eGFR＜15mL/（min·1.73m2）患者禁用。别嘌醇可引起皮肤过敏反应及肝肾功能损伤，严重者可发生致死性剥脱性皮炎、重症多形红斑型药疹、中毒性表皮坏死松解症等超敏反应综合征。HLA-B*5801基因阳性、老年、大剂量起始应用别嘌醇、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全是别嘌醇发生超敏反应综合征的危险因素。HLA-B*5801基因在中国（汉族）人、韩国人、泰国人中阳性率显著高于白种人，推荐在别嘌醇治疗前进行该基因筛。
②非布司他：新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂。初始剂量为20～40mg/d，2～4周后血尿酸不达标者，逐渐加量，最大剂量为80mg/d。因其主要通过肝脏清除，在肾功能不全和肾移植患者中具有较高的安全性，轻、中度肾功能不全[eGFR为30～89mL/（min·1.73m2）]患者无须调整剂量，重度肾功能不全[eGFR＜30mL/（min·1.73m2）]患者慎用。不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等。目前，多项研究表明，非布司他对于心血管系统的影响尚无定论。在合并心脑血管疾病的高龄患者中，从小剂量起始，同时关注心血管事件风险。
（2）促尿酸排泄药物
苯溴马隆通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1（URAT1）及葡萄糖转运蛋白9（GLUT9），抑制肾小管尿酸重吸收，增加尿酸排泄，降低血尿酸水平。苯溴马隆的成人起始剂量为25～50mg/d，2～4周后根据血尿酸水平调整剂量至50mg/d或100mg/d，早餐后服用；可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR为20～60mL/（min·1.73m2）患者推荐50mg/d；eGFR＜20mL/（min·1.73m2）或尿酸性肾结石患者禁用。服用时，须碱化尿液，将尿液pH值调整至6.2～6.9，心肾功能正常者维持尿量＞2000mL/d。苯溴马隆可能具有潜在的心血管保护作用，其不良反应有胃肠不适、腹泻、皮疹和肝功能损害等。
2.碱化尿液治疗
对于接受降尿酸药物，尤其是促尿酸排泄药物治疗的患者及尿酸性肾结石患者，推荐将尿pH值维持在6.2～6.9，以增加尿中尿酸溶解度。
①枸橼酸盐制剂包括枸橼酸钾、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钠。枸橼酸盐是尿中最强的内源性结石形成抑制物，同时可碱化尿液，增加尿酸在尿液中的溶解度，溶解尿酸结石并防止新结石的形成。
②碳酸氢钠适用于肾功能不全合并HUA和（或）痛风患者。起始剂量为0.5～2.0g/次，口服，1～4次/天，与其他药物相隔1～2h服用。其主要不良反应为胀气、胃肠道不适，高钾血症时可选择使用。
3.痛风急性发作期的药物治疗
急性发作期治疗目的是迅速控制关节炎症状。急性期应卧床休息，抬高患肢、局部冷敷。尽早给予药物控制急性发作，越早治疗效果越佳。秋水仙碱、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素是急性关节炎发作的一线治疗药物。
（1）秋水仙碱
秋水仙碱通过抑制白细胞趋化、吞噬作用及减轻炎性反应发挥止痛作用。痛风发作12h内需尽早使用；36h后疗效显著降低，不作为首选药物。起始负荷剂量为1.0mg口服，1h后追加0.5mg，12h后按照0.5mg/次，1～3次/天，口服。
（2）非甾体类抗炎药（NSAIDs）
NSAIDs包括非选择性环氧化酶（COX）抑制剂和COX-2选择性抑制剂2种。若无禁忌证，推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂。非选择性COX抑制剂存在消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等不良反应。对于不耐受非选择性COX抑制剂的患者，可选用COX-2选择性抑制剂，其胃肠道不良反应可降低50%；活动性消化道溃疡和（或）出血，或既往有复发性消化道溃疡和（或）出血病史者为所有NSAIDs使用禁忌证。COX-2选择性抑制剂可能引起心血管事件的危险性增加，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。NSAIDs使用过程中须监测肾功能，慢性肾衰竭[eGFR＜30mL/（min·1.73m2）]未透析患者不建议使用。
（3）糖皮质激素
研究表明，糖皮质激素与口服NSAIDs治疗急性痛风性关节炎疗效相似，不良反应无显著差异。口服泼尼松0.5mg/（kg·d），连续用药5～10天后停药，或者0.5mg/（kg·d）用药2～5天后逐渐减量，总疗程为7～10天。不宜口服时，可静脉使用糖皮质激素。应注意预防和治疗高血压、糖尿病，预防水钠潴留、感染、消化道不良反应等，避免使用长效制剂。急性发作仅累及1～2个大关节、全身治疗效果不佳者，可考虑关节腔内注射短效糖皮质激素，避免短期内重复使用。
（4）其他治疗
秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素治疗无效的难治性急性痛风，或患者使用上述药物有禁忌时，可考虑IL-1受体拮抗剂，包括阿那白滞素、利纳西普、卡那单抗等。其中，卡那单抗被欧洲药品管理局批准用于发作频繁且对秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素不耐受或疗效不佳的痛风患者，使用方法为150mg/d单剂量皮下注射。另外，局部冰敷可作为辅助治疗，协同改善症状。
（5）联合治疗
对于严重痛风发作患者[视觉模拟评分（VAS）≥7分，多关节受累或1个以上大关节受累]，可在抗炎症药物（秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素）中选择2种联合治疗。联合方案可以酌情选择2种药物足剂量，或1种药物足量联合1种药物预防剂量。药物的联合方案推荐NSAIDs联合秋水仙碱、糖皮质激素联合秋水仙碱、任何1种药物口服联合糖皮质激素关节腔注射。不推荐糖皮质激素联合NSAIDs口服，以防发生消化道不良反应。