诊断标准及评估
（一）慢阻肺的筛查和早期诊断
目前，慢阻肺筛查手段和工具在临床上多种多样，主要包括以下4种：
①问卷调查：主要包括国际初级气道保健组织问卷（IPAG-Q）、肺功能问卷（LFQ）和慢阻肺人口筛查问卷（COPD-PS），对基层医疗机构识别高危人群具有重要意义。
②肺功能：除问卷筛查外，对于有症状或高风险人群，慢阻肺的诊断率较高，肺功能检查是早筛的重要方法，也是评估慢阻肺的“金标准”，可提高早期患者的诊断率，降低因早期无症状而出现的漏诊。诊断标准为：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜0.70，一直被作为慢阻肺的诊断标准。但临床上可能会出现老年患者过诊和年轻患者漏诊的问题，因此对于FEV1/FVC在0.6～0.8的这部分患者，临床实践中需要充分考虑疾病异质性，并结合患者自身疾病特征和其他检测方法来综合诊断。便携式手持肺功能仪也开始成为基层医疗机构的简便、可行检查手段，用于高危人群中发现早期病例。
目前，我国已由中华医学会呼吸病分会及中国医师协会呼吸医师分会联合推动在呼吸门诊候诊区设置肺功能筛查仪，以便在患者候诊时进行问卷筛查。如果筛查结果提示患者为高危人群，将同时提醒医生和患者需要进行肺功能检查。通过早筛问卷，对慢阻肺的筛查既省时又省力。
③影像学检查：胸部CT检查也可用于扫描和量化肺气肿。研究显示，在长期吸烟患者中，结合CT检查，慢阻肺诊断率更高。
④六分钟步行试验：该方法操作简便、重复性强，患者耐受好，有助于综合评估患者全身功能状态，适用于设备相对缺乏的基层医疗机构的日常肺功能监测。
（二）慢阻肺诊断标准
慢阻肺的诊断主要依据危险因素暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料，并排除可引起类似症状和持续气流受限的其他疾病，综合分析确定。肺功能检查表现为持续气流受限是确诊慢阻肺的必备条件，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%即明确存在持续的气流受限。
凡有慢阻肺危险因素如年龄≥40岁、早产、出生低体质量、儿童时期反复发生下呼吸道感染、中重度吸烟、长期粉尘接触史，并存在以下临床症状：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，临床医师均应考虑其罹患慢阻肺的可能，可行病史采集和体格检查项目，见表5.7。
表5.7 病史采集和基本体格检查项目
肺功能检查作为慢阻肺诊断的必查项目，当基层医疗机构不具备肺功能检查条件时，可通过慢性阻塞性肺疾病筛查问卷发现高风险人群，并转至上级医院明确诊断；非高风险人群建议定期随访，可行慢性阻塞性肺疾病筛查问卷，见表5.8。
表5.8 慢性阻塞性肺疾病筛查问卷
注：总分≥16分，需要进一步检查明确是否患有慢阻肺。
（三）其他相关检查
（1）胸部CT
近年来，CT检查普及率越来越高，为慢阻肺存在的结构病理生理异常提供了大量证据。从临床角度来看，肺气肿的分布和严重程度很容易辨别，可用于肺减容术（LVRS）或支气管内活瓣（EBV）置入的辅助决策。肺气肿的存在还与FEV1快速下降、病死率以及肺癌发生风险增加有关。此外，约30%慢阻肺患者胸部CT可见支气管扩张，并与加重频率和病死率增加有关。尽管其他定量CT指标的标化程度不如肺气肿定量，但慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD2023）也提到气道异常、非肺气肿气体陷闭、冠状动脉钙化、肺动脉扩张、骨密度、纹理特征等定量CT参数与慢阻肺的众多临床结局相关。可以预见，完善的定量CT参数体系将在慢阻肺的个体化诊疗及评估中逐渐发挥重要作用。GOLD2023建议对于有反复慢阻肺急性加重史、症状与气流受限严重程度不符、FEV1低于预计值45%同时伴有显著过度充气或符合肺癌筛查标准的慢阻肺患者，应考虑胸部CT检查，见表5.9。
表5.9 胸部CT检查在慢阻肺中的作用
（2）胸部X光检查
胸部X光检查可以显示肺气肿，这是慢性阻塞性肺病的主要病因之一。X光还可以排除其他肺部问题或心力衰竭。
（3）动脉血气分析
动脉血气分析可以测量肺部将氧气带入血液和排出二氧化碳的情况，可以判断慢阻肺患者缺氧情况。
（4）实验室检查
实验室检查不是用来诊断慢性阻塞性肺病的，但可以用来确定症状的原因或排除其他疾病。例如，实验室检查可用于确定是否患有遗传性疾病α-1-抗胰蛋白酶缺乏症，这可能是某些人患上慢性阻塞性肺病的原因。如果有慢性阻塞性肺病家族史，并且在年轻时就患上慢阻肺，则可以进行该项检查。
（四）慢阻肺综合评估
一旦通过肺功能检查确诊慢阻肺，必须着重评估以下4个基本方面，从而指导治疗：
①气流受限的严重程度；
②当前症状的性质和严重程度；
③既往中重度慢阻肺急性加重史；
④其他疾病的存在和类型（合并症）。
同时，GOLD2023根据ABCD评估方法，将C、D组合并为E组，修订为ABE评估，对慢阻肺急性加重高风险人群不再按照症状程度进行区分。这种评估方法使临床医生对慢阻肺急性加重高风险人群的评估更简单明了，同时也突出了慢阻肺急性加重高风险人群管理的重要性和紧迫性（图5.2）。
图5.2 慢阻肺的分级
注：GOLD按气流受限严重程度，可分为1～4级，按严重程度，可分为A、B、E3组；mMRC为改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表，CAT为慢性阻塞性肺疾病评估测试。
对于已确诊患者至少每年应进行1次肺功能检查并记录其动态变化，以评估气流受限的严重程度、肺功能下降速度和对治疗的反应，进而指导治疗。吸入支气管舒张剂后FEV1占预计值百分比（FEV1%）为气流受限严重程度分级标准，慢阻肺患者根据气流受限程度分为1～4级。根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的随访检查项目，见表5.10。
表5.10 慢阻肺患者随访评估检查项目
续表
慢阻肺合并症的评估应包括合并症的病种、严重程度、治疗情况及其效果，如基层医疗机构不具备评估条件，建议转至上一级医院，见表5.11。
表5.11 慢阻肺合并症相关检查
续表
（五）慢阻肺急性加重的诊断和评估
1.诊断标准
慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD）是一种急性事件，慢阻肺患者呼吸困难和（或）咳嗽、咳痰症状加重，症状恶化发生在14天内，可能伴有呼吸急促和（或）心动过速，通常是因为呼吸道感染、空气污染造成局部或全身炎症反应加重，或者因损伤气道的其他原因所致。
目前，慢阻肺急性加重期的诊断主要依赖于临床表现，主要症状为呼吸困难加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色或黏度改变以及发热等，也可出现心悸、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意识不清等症状突然恶化，超过日常变异范围，自行调整用药不能改善，且通过临床和（或）实验室检查能排除可以引起上述症状加重的其他疾病，如慢阻肺并发症、肺内外合并症等。
2.慢阻肺急性加重期的严重程度评估
①无呼吸衰竭：呼吸频率为20～30次/min；不使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里面罩吸氧[吸入氧浓度（Fraction of Inspiration O2，FiO2）为28%～35%]而改善；PaCO2无增加。
②急性呼吸衰竭-不危及生命：呼吸频率＞30次/min；使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；低氧血症可以通过文丘里面罩吸氧（FiO2为25%～30%）而改善；高碳酸血症即PaCO2较基线升高，或升高至50～60mmHg。
③急性呼吸衰竭-危及生命：呼吸频率＞30次/min；使用辅助呼吸肌；精神状态的急性变化；低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或FiO2＞40%而改善；高碳酸血症即PaCO2较基线值升高，或＞60mmHg或存在酸中毒（pH≤7.25）。
3.严重程度评估与分级诊疗策略
结合AECOPD严重程度、早期干预效果和（或）伴随疾病严重程度的不同，可以分为门急诊治疗、住院治疗或ICU治疗，见表5.12。
表5.12 AECOPD患者严重程度评估标准和分级诊疗
续表
注：AECOPD为慢性阻塞性肺疾病急性加重；SO2为脉搏血氧饱和度；1mmHg=0.133kPa。
①Ⅰ级——门急诊治疗：80%AECOPD患者可以在门急诊接受药物治疗，包括使用支气管舒张剂、糖皮质激素和口服抗菌药物等。
②Ⅱ级——普通病房住院治疗：适用于重症AECOPD，但无生命危险患者。
③Ⅲ级——ICU治疗：严重AECOPD患者出现急性呼吸衰竭或存在需立即进入ICU救治的肺内外并发症或合并症。
④基层诊疗与转诊：基层医院医师对AECOPD的诊断和治疗负有首诊责任，主要包括初步诊断分级和及时处理。一般不推荐远距离转诊。三甲医院要有标准配置的呼吸ICU。
⑤基层医疗机构紧急转诊指征：高度怀疑为急性肺栓塞导致的急性加重，基层医疗机构无必需的医疗设备、技术诊治；患者意识状态改变，如出现嗜睡、谵妄或昏迷；无法纠正的呼吸衰竭，如SpO2＜92%，或呼吸困难持续不缓解；持续性症状性心律失常，药物治疗无法改善；循环血流动力学不稳定，如低血压状态用药后未改善。基层医疗机构转诊前应该进行紧急处置。如对于AECOPD患者，首先抗感染治疗并保持呼吸道通畅，控制性氧疗与必要的呼吸支持；低血压时，应用血管活性药物（如多巴胺、间羟胺）维持血压稳定；对于高度怀疑急性肺栓塞者，应给予吸氧，暂时制动，如无抗凝禁忌证，可给予低分子量肝素皮下注射。