二、病理
约70%的结直肠癌是由腺瘤性息肉演变而来，其演变过程可长达10～15年，是一个多步骤、多阶段、多基因参与的过程（图6.4）。
图6.4 结直肠癌变过程模式图
（一）大体分型
根据病灶的大体形态，可分为溃疡型、隆起型和浸润型3类。
①溃疡型：多见。病灶侵及肌层形成圆形或卵圆形溃疡，中央凹陷，边缘隆起，向肠壁深层及周围组织浸润性生长。早期即可有溃疡，易出血，分化程度较低，转移较早。
②隆起型：病灶主体向肠腔内生长，形成凸出肿块，表面可形成溃疡，较少向周围浸润，预后较好。
③浸润型：癌细胞沿肠壁各层弥漫性浸润性生长，局部肠壁增厚、肠腔狭窄，可无明显溃疡或隆起性肿块，分化程度低，早期易出现转移，预后较差。
（二）组织学分类
（1）腺癌
腺癌主要为管状腺癌和乳头状腺癌，占75%～85%；其次为黏液腺癌，占10%～20%。
①管状腺癌：癌细胞呈腺管或腺泡状排列，可分为高分化、中分化和低分化腺癌。
②乳头状腺癌：癌细胞为粗细不等的乳头状结构，乳头中心索为少量血管间质。
③黏液腺癌：具有分泌黏液功能的癌细胞，病灶组织中可见大量黏液，恶性程度较高。
④印戒细胞癌：癌细胞胞核偏于胞质一侧，苏木精-伊红染色（Hematoxylin-eosin Staining，HE）深，形似戒指，病灶如由弥漫成片的印戒细胞癌构成，其恶性程度高，预后差。
（2）腺鳞癌
腺鳞癌由腺癌细胞和鳞癌细胞组成，多为中至低分化，常见于直肠下段和肛管癌。
（3）未分化癌
癌细胞为弥漫性片状或团状，无腺管状结构，细胞较小，形态较相似，排列无规律，预后差。
结直肠癌的同一个病灶中可以出现两种或两种以上的组织类型，其分化程度不一定完全相同。
（三）临床病理分期
结直肠癌主要通过淋巴结转移，最先向肠壁和肠旁淋巴结转移，再到肠系膜血管根部和周围淋巴结。结直肠癌可以直接向周围组织器官进行浸润性生长，如直肠癌常侵犯膀胱、尿道、阴道等周围组织器官。当癌细胞脱落至腹腔后，可能出现腹腔种植转移。因此，对结直肠癌进行系统性分期，能明确病灶的范围，了解患者病情的发展过程，为评估患者预后和拟订治疗方案提供有效的证据。目前，多采用国际抗癌协会推荐的T（原发癌瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期（表6.3）。
表6.3 结直肠癌TNM分期系统（《AJCC癌症分期指南》，第8版，2017）
注：TNM分期前缀c为临床分期；p为病理分期；y为接受新辅助治疗后的肿瘤分期，如ypTNM为接受新辅助治疗后的病理分期；r为经治疗获得一段无瘤间期后出现复发。
（1）原发肿瘤（T）
①Tx：原发肿瘤无法评估；
②T0：无原发肿瘤证据；
③Tis：原位癌、黏膜内癌（累及固有层或黏膜肌层）；
④T1：肿瘤浸润黏膜下层；
⑤T2：肿瘤浸润固有肌层；
⑥T3：肿瘤浸透固有肌层至肠周组织；
⑦T4a：肿瘤浸透脏层腹膜（包括肿瘤导致的肠穿孔、肿瘤炎症区域侵及浆膜）；
⑧T4b：肿瘤直接侵犯或粘连其他器官或结构。
注：T4包括肿瘤穿透浆膜并侵犯另段肠管，或无浆膜覆盖处直接侵犯邻近器官或结构（如直肠下段侵犯前列腺等）；肉眼与其他组织结构粘连者T分期以镜下浸润最深处为准。
（2）区域淋巴结（N）
①Nx：淋巴结转移无法评估；
②N0：无区域淋巴结转移；
③N1a：1个区域淋巴结转移；
④N1b：2～3个区域淋巴结转移；
⑤N1c：肿瘤沉积于浆膜下、肠系膜或非腹膜被覆的结直肠周组织，不伴区域淋巴结转移；
⑥pN2a：4～6个区域淋巴结转移；
⑦pN2b：≥7个区域淋巴结转移。
（3）远处转移（M）
①Mx：远处转移无法评估；
②M1：有远处转移；
③M1a：一个器官或部位转移，无腹膜转移；
④M1b：两个或以上器官或部位的转移，无腹膜转移；
⑤M1c：腹膜表面转移，伴或不伴其他器官部位转移。