脑卒中健康管理策略与方案
脑卒中健康管理是指通过康复管理、健康宣教等多种方式，对脑卒中患者展开系统性、高效性、持续性及个性化的保健服务，从而降低疾病复发率、死亡率，提高患者生存率，改善其生活质量。
（一）脑卒中康复的管理
脑卒中康复的管理涉及多学科、多部门的合作，包括脑卒中的三级康复体系、公众健康教育、脑卒中的二级预防和脑卒中的康复流程。
1.脑卒中的三级康复体系
脑卒中的三级康复可使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力（Activities of Daily Living，ADL）和生活质量（Quality of Life，QOL），减少并发症，是我国现阶段适合推广的脑卒中康复治疗体系。
“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗；“二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗；“三级康复”是指在社区或家中的继续康复治疗。
1）医院及康复中心
所有需要康复治疗的脑卒中患者都应进入多学科团队组成的卒中单元（综合卒中单元或卒中康复单元）进行正规治疗。急救中心可以选择建立急性卒中单元，大型综合医院或大型康复中心应该选择建立综合卒中单元，基层医院和中小型康复中心选择建立卒中康复单元。卒中单元（Stroke Unit）是脑卒中住院患者的组织化医疗管理模式，采取多学科、多专业人员的团队工作方式，强调早期康复治疗。除脑卒中常规治疗外，能够为卒中患者提供肢体功能训练、语言训练、ADL训练、认知训练、心理治疗和健康教育等全面的管理及系统的康复。卒中单元模式包括急性期卒中单元（Acute Stroke Unit）、综合卒中单元、卒中康复单元（Rehabilitation Stroke Unit）等。
2）社区康复机构
脑卒中患者出院后在社区内进行康复治疗同样具有康复疗效。要充分考虑患者和看护者的愿望和要求，在专业机构康复治疗结束之后，与患者居住地的对口康复机构衔接，实现三级康复的系统服务，使患者享有终身康复。
2.脑卒中的三级康复
1）脑卒中的一级康复——脑卒中的早期康复
一级康复是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗。一级康复多在发病后14天以内开始。此阶段多为卧床期，主要进行良肢位摆放、关节被动活动、早期床边坐位保持和坐位平衡训练。如果患者能够痊愈，或者出院后只需康复指导即可在家庭或社区进行康复训练，就可以直接出院回家。如果患者日常生活大部分需要他人帮助，或者出院后得不到康复指导或社区康复训练，建议患者转移至康复医学科或专门的康复中心继续进行康复。脑卒中一级康复管理流程见图3.4。
图3.4 脑卒中一级康复管理流程图[引自《中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）》]
2）脑卒中的二级康复——脑卒中恢复期的康复
二级康复一般在康复中心和综合医院中的康复医学科后，首先由康复医生采集病史，对患者进行全身查体和功能评价，在运动、感觉、交流、认知、ADL及社会支持度等方面进行筛查。
根据患者的筛查结果，确定康复小组成员。康复小组成员应当由有经验的专业人员组成。小组成员分别对患者进一步检查，确定其障碍的性质和程度。康复小组召开评定会，综合患者的情况，制订康复计划并开始实施治疗。此阶段的训练内容主要是坐位平衡、移乘、站立、重心转移、跨步、进食、更衣、排泄等以及全身协调性训练、立位平衡、实用步行、手杖使用及上下楼梯等。经过一段时间的训练，再对患者康复效果进行评价。如果效果不好，需要查找无效原因，以便确定下一步措施。如果患者治疗有效且为进入社区康复做好了准备，就可以进入社区进行康复。如果不能回归社区生活，建议继续住院康复治疗。脑卒中二级康复管理流程见图3.5。
图3.5 脑卒中二级康复管理流程图[引自《中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）》]
3）脑卒中的三级康复——脑卒中的社区康复
患者经过一段时间专业康复后，如果可以进行社区生活，就可以考虑让患者出院。康复医生应当准备一份患者诊治经过的总结，明确出院后的康复治疗计划。社区康复医生在二级康复的基础上，根据患者居住环境制订康复计划并负责实施训练。如果患者功能恢复达到平台期，可对患者及其家属进行康复宣教，使患者可在家中进行常规的锻炼以维持功能。如果患者功能仍有改善的空间，建议重新评价患者的功能，制订新的康复计划并继续康复治疗。脑卒中三级康复管理流程见图3.6。
图3.6 脑卒中三级康复管理流程图[引自《中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）》]
（二）脑卒中的二级预防
脑卒中的一级预防是指首次脑血管病发病的预防，即对有卒中倾向、尚无卒中病史的个体，通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种可控危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。
脑卒中的二级预防是指再次脑血管病发病的预防。通常将TIA患者作为卒中二级预防对待。主要措施如下：
①调控可干预的危险因素：基本与一级预防相同，包括控制血压、戒烟、膳食控制等。但对不伴已知冠心病的非心源性卒中患者，推荐更积极地强化他汀类药物治疗，降低LDL-C至少50%或目标LDL-C＜70mg/dL（1.81mmol/L），以获得最大益处。症状性颈动脉狭窄＞50%，且围术期并发症和死亡风险估计＜6%时，可考虑进行CEA或CAS。对于能参加体力活动的缺血性卒中或TIA患者，每周要进行1～3次至少30min的中等强度体力活动，通常定义为使运动者出汗或心率显著增高的剧烈活动。
②抗血小板聚集治疗：非心源性卒中推荐抗血小板治疗。可单独使用阿司匹林（50～325mg/天），或氯吡格雷（75mg/天），或小剂量阿司匹林和缓释的双啼达莫（分别为25mg和200mg，2次/天）。
③抗凝治疗：对于已明确诊断心源性脑栓塞或脑梗死伴心房颤动的患者，一般推荐使用华法林或新型抗凝药物进行抗凝治疗。
④干预短暂性脑缺血发作：反复TIA发作患者发生卒中风险极大，应积极寻找并治疗TIA的病因。
※思考题
1.脑血栓形成急性期的治疗方法有哪些？静脉溶栓的适应证是什么？
2.脑出血的治疗原则是什么？
3.简述脑梗死与脑出血的鉴别要点。
4.脑卒中的二级康复管理流程是什么？
（常广磊）