从胆为“奇恒之腑”看古代解剖实践对中医理论的影响

脏腑学说是中医基础理论的重要组成部分。尽管中医学中所说的脏腑与西医学中的同名脏器不相同，但其基本概念无疑仍是以脏器实体为根据的。在《黄帝内经》成书之前，脏、腑的概念并不明确，方士“或以脑、髓为藏，或以肠、胃为藏，或以为府”，殊无定准。至《黄帝内经》问世，始对脏、腑有明确定义。如《素问》指出，凡“藏精气而不泻，满而不能实”者，称为脏，包括心、肝、脾、肺、肾。凡“传化物而不藏，实而不能满”者，称为腑，包括胃、大肠、小肠、膀胱、三焦、胆。凡“藏而不泻”者，称为“奇恒之腑”，包括脑、髓、骨、脉、胆、女子胞（表1-1）。

表1-1　《素问·五脏别论》对脏腑的划分

可以看出，《黄帝内经》在对胆的划分上出现了重复：既属腑，又属奇恒之腑。为什么要在腑之外另造“奇恒之腑”一名呢？这仍须从功能与形态两个方面去解释。《素问》的划分主要依据脏器的功能，而对功能的认识又源于形态方面的直观认识。如对于腑：“水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。故曰实而不满。”同样，对于六腑之一的胃的认识，也建立在解剖的、直观的基础之上。《灵枢·胀论》称胃有“五窍”。明代医家张景岳释为“咽门、贲门、幽门、阑门、魄门（即肛门）”。但《胀论》篇中已明言“五脏六腑者，各有畔界”，如果“五窍”上达咽喉，下至肛门，便远远超越了胃的“畔界”，故张氏之说显然不确。对于胃的“五窍”的解释，应考虑到中国古代解剖学的水平，不可能将十二指肠与胃截然分开。因此可以认为，所谓“五窍”是指胃的上口、下口及肝、胆、胰三条管道在十二指肠部的开口。这种知识无疑是从古代解剖实践中得到的。关于这一点，通过当时对胆汁功能的认识亦可得到旁证。(https://www.daowen.com)

当时的医学水平，人们虽然能通过解剖实践直观地看到肝、胆、胰有管道与胃肠相通，但不能认识到胆汁、胰腺的消化功能。《黄帝内经》作者出于主观的推理，误将这些管道视为营养物的吸收途径，“胃之所出气血者，经隧也”，认为胆囊中的“精汁”应该充盈饱满，藏而不泻。如果松弛、不饱满，则为“怯士”，“胆汁泄，则口苦”。由此可知古人尚未认识到胆汁来源于肝，向肠道分泌的正常流向。这正说明古代的解剖知识虽然是初级的，但却为中医理论的建立提供了依据。

同样，《素问》在论述脏腑时，也将胆区别对待。它只是将六腑的其他五腑称为“器”，言其“能化糟粕，转味而入出”。由于胆在形态上具备腑的一般特征，而其所容物又属“藏而不泻”的精华，所以另与有相类属性的脑、髓、骨、脉、女子胞一起并称为“奇恒之腑”。

由此可说明脏腑学说是建立在形态与功能两方面认识的基础之上。认识形态依靠解剖，认识功能则依靠思维。由于形态解剖的直观性和胃肠道传递功能较简单，所以当时能得出较正确的认识和数据。而对那些须用近代生物化学、腺体分泌等知识加以解释的内容（例如胆），则根本不可能产生正确的认识。可以说，如果我国古代没有初步的形态解剖知识，中医学中就不会有“奇恒之腑”这一名称；而我们如果不从历史的观点出发，也就永远不会理解到这一名称的真正含义。