针刺麻醉和重大手术
1972年7月我们到达广东中山医学院的第二综合医院的外科，准备跟其他很多西方的外科医生、内科医生、科学家一样，亲眼看见在针刺麻醉下进行大手术。第1个病例是一个59岁的裁缝师，是输尿管上方结石的病例。共用了4针，切口背侧的上方和腹侧的下方各下了1针，这2支针在整个引导期及手术期间都以9 V，0．5μA的直流电加以刺激；我们可以明显地看到皮下肌肉抽动的情形。此外在合谷穴也下了一针，这是用于止痛的典型穴位；最后1针在太冲穴。整个手术过程中，麻醉师不断地捻动合谷穴的一针，无疑是为了不断对深度神经接受体给予适当的刺激。患者在整个手术过程中一直保持清醒状态并且相当冷静，能够跟现场的人讲话，能够依外科医生的指示移动；划下第一刀以后，整个过程患者都没有退缩的现象，也没有痛苦或者不适的证候。不久之后一个2．5 cm大的石头被取出来，埋入引流管后就将伤口缝合。
第2个手术是对一个24岁妇女所进行的剖腹产。患者是初产妇，因为胎位不正、双子宫、骨盆狭窄而生产延后。她在整个手术中都躺着，相当冷静，甚至在取出婴儿时也没有退缩或痛苦的现象。患者本身的麻醉一点也没有影响男婴的状态，在第一次呼吸后他就开始哭叫。这个病例所用的穴道有所不同，是采用奇经八脉中带脉的穴道，也就是胆经上的带脉、五枢、维道，其中以第一个穴道最为重要；并在左脚采用三阴交，右脚采用足三里，在手术即将结束时又采用了两个耳穴，也就是肺穴及脾穴。之后我们遇到一个走路的患者，在2周前，他才在针刺麻醉下进行肺叶切除术，他不但不觉得痛苦并且食欲良好。
广东的医疗小组强调说患者在事先几乎没有心理上的准备，医生只是解释手术中的每一件事并要求患者的合作。在针刺麻醉前只用了轻微的药物镇定剂以作为诱导之用。医生们追溯针刺麻醉的发展是在1958年的上海，基于它对治疗偏头痛、关节炎有所帮助以及对某些牙痛的神奇效果的基础下，首先用于解除换新外科敷料的疼痛，而后用于扁桃腺切除术，最后很神奇地用于全身的大手术。
现在可能是评论古代文献中有关解除疼痛证据的适当时机了。《素问》曾多次提到针刺的麻醉用途，而在《灵枢》中这种资料更是俯拾皆是。它们提到了牙痛、腰痛、风湿病，各种形式的腹痛以及心痛。它们采用了特殊形式的针，例如燔针（不在著名的“九针”之列），但明显的是一种采用加热过的针的技术，事实上就相当于“火针”，“大针”针刺止痛也使用阿是穴。
笔者个人进一步的经验来自四川医学院的教学医院及牙医学院中的口腔颜面额部外科；其校园位于成都原西南联大的校址。我们在那里看到了兔唇、甲状腺囊肿的手术，下颌骨腺瘤的切除。兔唇的手术共花费了45分钟，所用的穴道是鼻子两边的四白穴以及两侧耳朵的新穴“皮质下”。采用9 V，50μA，每分钟1 000周波的直流电。花了大约半小时才达到最大的麻醉效果，而后患者完全松弛下来，进行切割的时候，他一动也不动，自己描述说好像铅笔在皮肤上划动一样。先天性的甲状腺嚢肿的手术中所采用的穴道是两侧的下关及扶突穴，而电流刺激与前者相同。手术中患者相当舒适，没有移动、不适、不安的现象；但令人印象最深刻的是一个40岁长骨瘤的患者，手术是切除左边第2只前臼齿到右边下颌骨，看一个患者清醒着、放松心情、静止不动、没有疼痛或不舒服的接受用线锯切除那段骨头的经过，是相当具有震撼性的。所采用的穴道与上一位患者一样，但是电刺激的周期增加到1 500次／分钟，3个病例在事前都没接受镇静剂或肌肉松弛剂。
针刺麻醉对于头部的手术（包括开脑和牙科手术），颈部和胸部手术（包括肺叶切除术和开心手术）最为有效。对于剖腹产及会阴部的手术效果也不错，对腹部手术的效果较差，主要是因为腹壁的肌肉无法完全放松，而且针刺也无法消除牵引内脏和腹膜所造成的疼痛及不适。虽然针刺对截肢或四肢其他的手术效果未必很好，却也用于不少的骨科手术。在大部分的手术中，针刺本身似乎无法造成足够的麻醉深度，因此普通在手术前还要借重镇静剂，手术前一天晚上要给予小剂量的phenobarbital，手术前半小时给予静脉注射或肌肉注射pethidine。可能还要局部追加procaine，然而参观过针刺麻醉的西方医师几乎一致同意这些手术前给药的剂量都不足以进行手术。
针刺麻醉的效果被分为4级（表5-9），第1级表示卓越的止痛效果，患者保持安静只在手术的某些步骤感觉疼痛，血压、脉搏、呼吸次数都维持正常；在第2级表示良好的止痛效果，患者可能因为钝痛偶尔呻吟几声，上述的生理现象有稍微的变化，可能需要小剂量的局部麻醉剂。第3级表示止痛效果尚可，患者稍有疼痛的感觉，虽然在某些点上需要更多的局部麻醉药，却不致影响手术的进行也不需要更多的pethidine。第4级止痛效果很差，生理功能有显著的改变，因此必须求助于药物麻醉。表5-9列出1973年5月之前上海医院80 000例手术的成功率，由这个表就可看出针刺麻醉是一件千真万确的事情。
表5-9 针刺麻醉的效果（上海1973年5月以前的80 000个外科手术病例）
（续表）
似乎还没有人指出表5-9针刺麻醉的成功与失败率和我们以前所提过的针刺治疗的结果相当类似，假如我们将两者的数字做个比较，就得到下列的结果（表5-10）。
表5-10 比较结果
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到底这两种技术的机转之间有着什么程度的相关，则有待进一步的研究，或者中枢及交感神经系统就像电化学资讯交换系统般的有效呢？
我们已提到过小剂量的术前麻醉剂，但无疑这其中尚有心理因素存在。普遍的经验对紧张、焦虑恐慌的患者实施针刺麻醉较为困难，但可以用镇静剂来改善效果。对针刺能否提高正常人痛阈的研究显示，各人之间有着很大的差异。例如20%的瑞典志愿者就无法反应。这里面牵涉很多因素，在中国大陆手术前测定患者针感的强度已成惯例，因为有强烈针感的患者对针刺的反应特别好。在手术过程中追踪患者因疼痛而引起的生理反应是非常普遍的，尤其是galvanicskin response（GSR）、脉搏强度、呼吸状态等，依照这些变化麻醉医师能够追加刺激量或药物。到目前为止，本书尚有一个要点未讨论，那就是早在汉代的文献就已提到，不相信针灸会对他有帮助的患者，就不会得到针灸的疗效。我们会在下文讨论这方面的问题，但是否就能够说患者对医生或针灸的信心和被催眠者对催眠者的态度本质上是一样的呢？这是人们经常争辩的话题，我们也将在稍后讨论！我们并不知道东西方是否有人尝试对外科手术的患者或正常的志愿者进行实验心理学暗示作用的测试。可以确定的是在针刺麻醉下，患者不会有类似催眠状态的昏睡或梦游现象，患者的神智非常清醒，能够主动配合手术者，或与麻醉师交谈，能够进食液体或药物，能够吞食，告诉周围的人他的感受，手术结束时很多患者甚至能够自己离开手术台，走回病床。
选择针刺麻醉的患者需要考虑很多因素，例如年龄，针刺并不像西方人所常以为的对小孩无效，而是因为小孩子常常不能合作，所以才不使用针刺麻醉。至于老年人，有些病例不适宜用药物麻醉，因此外科医师才采用针刺麻醉。手术的种类也是一项重要的考虑因素，假如需要深度的麻醉或良好的肌肉松弛，则最好使用药物麻醉，四肢的手术也是一样。虽然针刺麻醉最长的纪录是6小时，但超过3小时的手术很少有人采用针刺麻醉。实施的情况也依患者的体能状况而改变，例如针刺麻醉在休克或出血过多的患者最好避免，然而也有人报告在各种出血性、中毒性以及大创伤的休克患者的成功病例。最后患者的心理也是一项重要的考虑，事实上很多患者宁愿选择针刺麻醉而不愿考虑他们是否适合用这个方法麻醉。
针刺麻醉的优点不胜枚举，简列如下：第一，它相当安全，因为比起药物麻醉来还没有死亡或严重并发症的报告。第二，它对生理功能几乎没有影响，例如循环、呼吸及消化，或液体和电解质的平衡，手术后很少有恶心的感觉，也不会发生肋膜炎或是稍后的呼吸道感染（如肺炎、支气管炎）、尿滞留、便秘、腹胀甚至心智异常的症状。任何一个熟悉药物麻醉副作用的患者，都会对针刺麻醉的安全性印象深刻。很明显的这个技术特别适用于虚弱的患者，尤其是心脏病、肝病、肾脏病或肺病的患者。我们也必须记住药物麻醉偶尔也会有过敏的情形，而在手术后止痛效果可达2～3小时，甚至24小时，所以可减轻手术后的疼痛，减少医护照顾的麻烦。其次患者相当清醒，所以能够依照手术医生的要求移动身体或报告他的反应；而这对斜视的矫正或神经干的手术、切喉术、甲状腺手术及剖腹产等手术特别重要。最后，这种麻醉极为简单、方便、便宜，例如在中国大陆的偏远地区，赤脚医生可以用它来做一些小手术。
那么，哪些穴道是针刺麻醉的主要穴道呢？起初，一般都采用很多的穴道，例如一个肺切除的病例可能使用40多个穴道。但稍后就明白使用的穴道数目是可以减少的，目前这种手术只需下3针就可以了，4针是相当普遍，而超过5针的情形就很少见。起初是依据传统的经络来选择适用的穴道，但是依据脊椎及脑神经的分布来选择穴道的情形愈来愈普遍，而不必太考虑它们与经络的关系。
表5-11列出常用的穴道，我们可以利用它了解选择穴道的情形；虽然有关痛阈的实验显示全身的痛阈都会增加，但不同部位增加的程度也不同，因此还是有相当的特异性存在。当刺激手上的合谷穴（由第6、7对颈神经所支配）时，三叉神经及颈部痛阈增加的情形比胸腹部更大，普遍的结果显示止痛的效果虽然十分广泛，刺激的同一皮肌节内与邻近的皮肌节的效果最为完全。由于皮肌节在四肢的延伸分布，所以很多针刺麻醉点看来离手术部位很远，事实上它们位于同一皮肌节。除了躯干的穴道以外，现在也采用耳针的穴道，不是单独使用就是两者并用。
表5-11 针刺麻醉常用的穴道与它们所在的皮肌节之间的关系
（续表）
注：★表三叉神经的分支，（ⅰ）眼神经，（ⅱ）上颚神经，（ⅲ）下颚神经。
最近，针灸学上一个非常重要的发展，就是发现身上每一个部位在耳朵上都有一代表的位置。它们之中的一些穴道，特别是“交感神经”和“神门”，这两个穴道对全身的镇静和止痛效果非常显著，因此常被用在手术上。它们对腹部肌肉的松弛特别有效；鼻子上的一些新穴道也具有这种效果。动物实验也显示刺激鼻子及外耳耳壳，能对躯干及四肢肌肉的自发性冲动，呼吸运动和脉搏产生立即而广泛的抑制作用。
最后讨论刺激的方式，传统上采用手操作，在迅速和无痛的下针0．5～1 cm之后，一秒钟捻针2～3次，并且不断地提插；有些手术这种程序要一直持续，有些手术在得气后就只留针而不捻针。有一段时间某种用电发动的操作机器非常盛行，但现在已被完全放弃，而采用将脉动式刺激和针结合的电针。普通采用电池供给3～9 V的直流电，波长0．3～1 m／s，共输出80～100 V，电流强度为数毫安培，频率从每2秒一次到每秒数百次都有。电流强度一直增加到皮下肌肉抽动，而且达到患者最大的忍受程度为止，有时候较慢的频率每秒一次比每秒35次还有效。不管是用手操作或是使用电刺激都必须在手术前20～30分钟就开始刺激。有时候也采用不插入肌肉的电极，但一样的有效。另外一种中国大陆所采用的技术也偶尔被使用，那就是皮下针；在穴道的位置注射入3～10 m L的液体而不下针，但在耳针则很少使用这种方法。可能皮下组织的撑胀对深部的神经接受体也与针刺具有同样的效果。最后，强烈的指压也有止痛的效果，可以用于小手术，比如合谷穴，或昆仑穴和照海穴之间的跟腱（achillis tendon）。