三、讨论
1．两汉医学图像的分析 1980年前后，中国的科学史界在经历了近30年基本是按照现代自然科学分科构建相应的古代学科史之后，出现了第一部尝试性的通史著作《中国古代科学技术史稿》。其主要组织者杜石然等在编写此书时，通过比较中国古代自然科学各领域的发展状况，得出这样一个总体印象：春秋战国时期医学超前发展，领先于其他学科。然而这一结论所依赖的基础却存在较大问题。综合上述各方面的具体研究不难看出，医学实际上是在经历了两汉时期的诸多发展变化后，才达到论说者通常认为其在先秦即已达到的水平；且与我们今天所知、所见的中医更为接近。
图1-10 重构的两汉医学发展图像
从专题研究和归纳而成的图1-10可以看出，实际上医学各方面的许多重要发展与体系化进程，主要是发生在东汉时期。那么西汉的情况如何呢？尽管《汉书·艺文志》著录的众多医书皆已亡佚，但综合以上研究可以大致了解到，从总体上讲，这一时期的医学应该是在继承先秦以来的理论学说、经验技术的基础上，沿着各家各派、各自为说的轨迹发展的。支持这一判断的要素有两方面：一是有关传世医学著作的内容分析——在界定了汇集诸多医学论文而成的今本《黄帝内经》、解释不同理论学说的《难经》、独立的药物知识体系“本草学”等，都形成两汉之交至东汉前期后，便可对其中所反映的不同学说、水平不等的治疗方法，以及其整合、扬弃的脉络进行考证分析；进而可与确知为东汉成书的其他医籍进行比较，进一步了解此前存在的不同体系；甚至根据成书较晚的《吴普本草》、王叔和《脉经》中保存的“八家之说”“扁鹊脉法”等，也都可以了解到今本《黄帝内经》《神农本草经》成书之前，即西汉时期各家学说并存的状况与所达到的水平。还有一个未被充分利用的重要传世资料，即生活于公元前3世纪（前215或前205—？）的淳于意所留下的25则医案。通常，医史论著会从“最早医案记录”的角度谈及这份资料的存在与宝贵，但始终没有见到对于这份唯一可以确定年代的西汉前期医史资料内容的令人满意的分析[12]。其原因即在于，今本《黄帝内经》等传世经典提供的“中医知识”，不足以理解其中的术语、概念、学说。而造成这一结果的原因又可能有二：一是从“医案”到今本《黄帝内经》等经典形成的时间较长（甚至比现在的推断更长），医学自身发生了较大变化；二是“医案”所展示的，是另一种医学知识体系。考虑到多种与之大致同期的出土医学著作，仍无裨对此“医案”内容的理解，但却可以看出与今本《黄帝内经》的某些直接联系，所以更倾向是第二种可能性所造成。
此外则是出土文献同样提供了支持这一判断的种种线索。例如继马王堆医书出土后，1977年安徽阜阳出土了记述各种自然物产治疗作用，被整理者初称《杂方》，后改《万物》，刻写时间大约在西汉前期的汉简（胡平生、韩自强，1988）。由于其水平及表述方式，与《山海经》不相上下，故可略窥当时药物知识的发达程度仍十分有限。
1984年在湖北江陵张家山西汉前期墓葬中又发现了题名《脉书》（江陵张家山汉简整理小组，1989）和《引书》（江陵张家山汉简整理组，1990）的两种医学著作。由于马王堆与张家山两处汉墓的墓葬年代相距不远，而内容又多有相同之处，因而再次证明尽管其内容虽有可能追溯到先秦的某一时代，但在西汉前期仍属流行于社会、还在应用的医学知识。可以作为考察西汉时期医学发展水平的依据。根据内容，可以将《引书》分为五部分。第二部分是对38个导引术式的解说，第四部分是对24种术式效用的解说，但两者间只有6种名称相同，足见《引书》融汇有不同流派的导引术式；如果与马王堆出土的《导引图》比较，则既有图、文能够对应的，也有完全不符者，这也流露着西汉导引之术沿多途径传承发展的迹象（廖育群等，1998）。
1993年四川绵阳又出土了一具刻有“人体经络”的木人。在没有任何文字资料的情况下，尽管其“经络”的状态与马王堆医书、《黄帝内经》存在着极大的差距，但研究者还是认定三者为一个体系，而不敢想象当时有可能存在多种经脉学说体系。如果考虑到所谓“经脉学说”，未必是人体客观存在某种可见组织的记述，所以在信息交流极不通畅的古代，根据气血循环等观念建立起不同的表述体系，应该说并不奇怪。
2．儒医的作用 宋代以后始有“儒医”之说，“儒医”或“儒”“医”关系自然也就成为医学史研究的对象。但关注点大多集中在这类医家的道德观念、文化素养上，而在深入说明儒家思想对医学理论的影响方面尚显不足。然而在宋代以前，特别是“罢黜百家，独尊儒术”的汉代，儒学是否对医学理论的发展变化具有某些影响呢？在本文第二节所涉及的专题研究中，实际上已就各个具体问题，不同程度地谈到了这种影响的存在。此外还可考虑今本《黄帝内经》所集论文，以及全面利用阴阳五行学说、构建起脱离临床实际解释体系之《难经》的作者，究竟是一些怎样的人物。显然，无论是写作水平还是文化素养，都表明他们绝非以实用技艺谋生的工匠式医家，而就是通常所说的“儒医”。强调这一点，是由于在两汉医学理论发展、体系化的进程中，可以明显看到儒家学说的运用和起到的作用。尽管在整个古代社会中，“儒者知医”是非常普遍的现象，但这些儒医式的作者，毕竟不同于了解医学的一般儒者。首先他们关注的不是构成儒家学问的社会性理论——“礼”，而是作为“说理”与说“礼”工具的哲学性理论——宇宙论。其次，虽然一般儒者对医学理论（包括生理、病理、治疗、药理等）都不陌生，但他们通常是利用这些人人皆知的粗浅、简单道理，来论说政治、国事（“上医医国”）；而儒医们则与之相反，是将阴阳五行等终极真理、天人合一之道，乃至兵家之说等大道理，运用于“君子不齿”的医学。从某种意义上讲，正是由于有了这些儒医，种种“皆自以为是”的方士之说、治疗经验才能被整合成体系化的理论体系，并决定了中医学的基本性质与特征。(https://www.daowen.com)
由于日本近世的汉方医家大多具有深厚的儒学功底，又格外注重实证，因而对于中国古代医学经典成于儒者之手的问题已然早有论说。例如以勤王反幕而闻名、最终被幕府以谋反罪名杀害的山县大弍（1725—1767），即在其所著《医事拨乱》中评论《素问》与《灵枢》谓：“虽托言轩岐，其实成乎汉儒手，不可据者固多矣。然其时去古未远，是以亦有古道存其中焉。”又说：“《八十一难》亦稍古，未可全废也。故二书之言，择而精之，亦可以为方技之一助。唯如夫运气诸论，则于医事无有关系焉，一切废之可也。”
正因由于出自儒医之手的这些医学经典，虽然具有较高的理论水平，但其中既有原本就属深藏金匮石室、鲜于示人的“运气”著作，也有空中楼阁、不切实用的脉诊之法；即便是切于实用者，也会受制于一般医家的普遍水平而未必能被理解与使用。所以才会出现汉代之后的医学，在相当长的一段历史时期中，似乎反而是以重实际轻理论为特征；直到宋明时期，才再度出现理论学说研究的高峰。
概言之，只要将构成时代思潮主流与文化背景的“历代显学”——汉代儒学、魏晋玄学、隋唐佛学、宋明理学，与各时期医学的主要特征加以比较，即十分容易看出两者间的联系，可以十分清楚地看出儒学对医学的影响。
3．难于解决的科学问题 针灸和药物不仅是中医的两大治疗手段，也是与理论联系最为密切的治疗手段。前者关系到众所周知的经络学说之谜，在这种有关人体各部分联系的描述体系中，既含有一些可以用神经学说解释的内容；也有确实存在，但尚无法用现有科学知识解释的联系。后者则关系到药性的认知，究竟是根据经验，还是性味学说？以及众多已被现代实验科学证明具有“协同作用”的配伍知识是如何获得的？这既是形成于汉代的两个重要医学问题[13]，也是迄今不知其所以然、有待实验科学辨别其中所含真伪两种不同成分的问题。但试想即便有朝一日科学实验说清了其所以然，但也还是无法解释当时的医家是如何获得这些知识的。实际上，一切因岁月流逝而已然不知其原委的发明，虽然有可能用“科学”的方法复原其结果，但却无法“复原”其发明的过程。
4．两种图像何以有如此大的差距？ 自20世纪初陈邦贤《中国医学史》问世，各种类型的“中国医学史”著作逐渐增多。特别是70年代“文革”结束之后，或因研究者欲将多年积累整理成纵贯古今的著作；或为满足教学与其他社会之需，于是出现了众多断代体的中国医学“通史”著作。这些著作在不断整理与充实的基础上，起到了进一步完善前贤所构建的“主流性描述体系”的作用。然而由于这类著作中势必程度不等地存在大量重复无新意的叙述，因而不仅社会需求与学术评价随其先后顺序而降低，且造成研究者的阅读负担。于是在内外两种力量的驱使下，便自然而然地出现了医疗“文化史”“社会史”“疾病史”等新的关注点与价值取向，似乎只有在这些领域才能做出新意。
导致通常所谓“内史研究”缺乏新意的原因主要是在利用资料（包括旧有和新获）上存在问题，而这又是由多方面原因综合作用所致。例如在思想观念上，如果仅是抽象地接受“进化史观”，而不能将其运用于处理具体问题，便会导致在考证中，缺乏对理论概念和治疗技术在某一历史时点之实际含义的分析。结果是在观察学术体系发展进程时，误以为古今一脉相承并无多少变化，自然也就难于客观地利用考古发现大胆修正现有的描述体系。又如在分析方法上，由于研究者有时会不自觉地以兴起于近代西方的医学为“医学”（科学），而不善于以文化人类学的视角分析古人如何认识生命、疾病、药物等，所以在观察咒术疗法时，只是简单地称其为“迷信”＋“心理疗法”而已。或是按照当代人所具有的基本科学常识来观察古代医学，说到气血循环，自然源头与动力是在心脏；当然也无法理解古人怎么会不知道尿是从肾脏入膀胱，而需要通过不知为何的“三焦”等。
总之，“内史研究”并非无事可做。但要有所突破，则需要“精细个案研究”与“综合考察”相互结合。如果没有两者的结合，是断然无法看清历史本貌的。
（廖育群，《科学文化评论》，2005年第2卷第4期）