针刺治疗及针刺止痛，生理学的评估
最后，终于到了我们以现代科学知识的观点探讨整个针灸的体系的时候。虽然在几十年前这可能是一件非常冒险的事情，但是到了今日，又有某些结果可以讨论。这个主题和我们以前所探讨过的《中国科技史》在许多方面有极大的不同——以地理学及机械工程为例，中国传统的观念及技术基本上都与世界上其他的文化大致相同，但是针灸却是相当特殊而且不同，需要以生理学和病理学观点的特殊解释。针灸也是一门备受争议的技术，而且正迅速地发展远超过我们以前的主题。关于这方面有太多的文献，我们只能从中挑选一些具有代表性或特别具启发性的书籍和论文。不具有生理学知识背景的读者可能需要参考相关的参考书籍才能得到适度的了解，可能包括神经生理学里历史的一般性介绍，对于中枢神经和周围神经解剖的基本知识，以及它们的功能对身体和心智关系的介绍性说明。
当然，我们可能发现世界上仍然有许多人反对以现代科学的观点解释针灸——或是以这种方式解释中国医学技术的其他分支的任何尝试。某些旧式的传统中医浸润于我们所曾考察的古老文献，就可能持有这种反对的论调。事实上，1964年及1972年两度造访中国大陆很多的医院及医学院期间，我们有相当多的机会观察到传统的中医很难偏离传统的思考方式，即使他们具有最强烈的意愿和受过现代西式训练的内外科医师合作。然而，很明显的整个中国医学哲学本身形成一个完整的整体，形成一个网架上面挂满了2 000多年所累积的临床经验。对于这个困难，并没有简单的解答。
另外，值得注意的一点是以现在科学的眼光来解释“中国医学实际的意义”是一回事，而以同样的方法来解释“中国的医生认为他们正在做什么”则是另一回事。后者又比前者令人困扰。在科学的哲学领域里可能根本没办法使用后来的观念来合并先期的观念典范。虽然人类实用主义的知识不断进步，我们又怎能在“黑胆汁”（black bile），或者anathumiasis，或是modus violentus和“胆酸”（cholic acid），或是“喷气孔”（fumaroles）或是“气体动力”（aerodynamics）的观念之间画上一个等号呢？所以有些人不敢接受Porkert以能量（energy）观念解释古代医学哲学中各种不同的“气”的系统化尝试。Khoubesserian是法国一组针灸学家的代表人物，就极度强调将我们现代的能量观点应用到传统“气”的循环的危险性，特别是轻易地把它比喻成生物电流或电阻，等等；而且他认为中国的系统即使尚未完全成为明日黄花，也是属于古代或中古时代的，基本上极为学究。他认为他们用来解释任何事情的阴和阳，在本质上是文艺复兴时代以前的观念（Pre-Renaissance ideas），而五行正如亚里士多德的四气论一般，在今天是无法被接受的——除此之外，许多使用针灸的西方医师表现出针灸是一种不需要实验诊断或是现代诊断步骤的“真理”（illuminisme）。他如此记载：“假如要别人正视我们，不把我们与接骨师或宗教疗法相提并论，我们就必须或多或少放弃整个哲学性、宇宙发源性（cosmogony）和神话性的中国式架构，过去40年来我们曾在其中纠缠不清。让我们将之彻底清除，摒除从前的观念来正视我们的问题。皮肤以及中枢和交感神经系统的生理学和解剖学的研究，体内生化及酶反应的探讨，这些应该能够提供我们足够的方法来解答‘针灸到底是什么？能够做什么？’这个问题。”虽然这种说法颇为极端，然而出自一位西方的针灸医生也是一件有趣的事，而且很多中国的同好也同意他的说法。对于这点我们则持保留的态度？但是在这一章中所必须专心注意的正是这个判断的工作。
因此我们首先要讨论的问题是：是否有任何组织学构造相当于中国医师在人体表面所描绘出来的经络穴道。假如没有，那是否有其他方法认定它们？之后，讨论将明显地分为两部分，一则根据数千年经验的针刺治疗用途，其次利用针灸麻醉进行大手术，则是近20年来的发展。提到治疗观点之后，将会提到这个系统在古代的洞察力和正确的观察之下的可能起源，并进而讨论就现代免疫学和内分泌学而言，针刺治疗可能的运作模式。第二部分的讨论将引导我们进入疼痛的神经生理这个迷人的主题当中，虽然现代对这个主题的理解距完整尚很遥远，但是基于针刺止痛这种无可怀疑的现象，却有极高的可信度，比起我们对针灸治疗的其他假说，立足更为稳固。最后我们将探讨中国系统的穴道和东方武术或法医学上所谓的特别敏感部位或危险点之间的关系。
近年来有不少人尝试各种方法以显示经络系统的巨观生理，或是找出其解剖学上的构造。1963年韩国人金凤汉及他的助手发表论文声明在经络穴道附近的表浅部或深部都有一些小体（corpuscle），而且不论在血管内外，它们之间都有细管相通。这些微观的发现，受到谨慎的欢迎，在其后的几年内不同国家的组织学家加以反复研究，却无法得到同样的结果。Kellner提出证据显示穴道底下的皮下组织较其他部位有更多的神经末梢，但找不到金凤汉所描述的构造。毛囊受到病理性的伤害时，十分类似金凤汉所描述的构造。皮肤的小血管常常受到伤害并失去作用，因而充满纤维块或疏松的结缔组织，使人错以为它们是血管内的小纤维。而Vater-Pacini小体（感觉神经末梢）也可能被误认。现在我们对皮肤及皮下组织的组织学构造所知甚详，如果有任何和经络系统相关的构造存在，不可能至今未被发现。那么有没有比这更精细的特征呢？
也有很多的研究尝试利用电的原理来确定穴道，最常见的是测量皮肤电阻，或电流强度。东西方都有各式各样测定仪的发明，例如Niboyet、Brunet及Grenier或日本的Manaka，中国也有这种发明。很多论文断言穴道有较低的电阻，但是怀疑的论调亦相续不断，至今尚未达成任何肯定的结论。事实上，很多严谨的论文都显示无法确定这些报告上所谓的电阻差异，表示出任何人都可以借着适当的操作得到任何数据，自我欺骗更是轻而易举的事情。尽管如此，中国大陆仍然借着电子探针来寻找耳壳或外耳上的敏感诊断点（耳穴诊断）。
前面章节加以保留的诸点仍待进一步的证明，但是既然提到这里，我们之中有个人（J．N．）亲身经验过一个令人信服的示范，表示以电子仪器寻找穴道极有可能。在多伦多综合医院（Toronto General Hospital）的疼痛门诊中心，Raymond Evans医生已经花了很多时间去尝试使用一种日制仪器来测量皮肤的电阻。受试者手握一个电极，而测验者以另一个钝头的电极在皮肤上一个部位又一个部位地轻触一发现穴道时，机器会像盖格计数器一样发出嗡嗡声，而在穴道以外的地方则只会发出滴答声。同时电极下方的组织会感觉到深部但是无痛的针刺感有如轻微电击一般。合谷穴和足三里穴是很容易确认的穴位，但是将这个试验在全身已知的穴道上重复进行，并且使用双盲系统，则不仅是受试者连实验者都无法指出穴道的位置。相同的状况下背俞穴却很容易的测定。虽然没有任何组织学的证据，却有人认为穴道可能与皮肤及皮下组织的电解质的分布有关，因此汗腺可能扮演了某些角色，穴道的汗腺并不比别的地方多，但有较高的效率。但是Evans医师指出人死后5小时以后这些效果仍然存在，与上述的假设无法一致。而且疑惑仍然存在：“2 000年前的中国医生是如何发现穴道的呢？”
和这些辨别方面的努力极为不同的是电针治疗却愈来愈普遍，也就是将插在传统穴位上或是经络之间皮肤其他部位的针上通以电流。最早使用电针的人是1825年欧洲的Chevalier Sarlandière虽然这种观念在欧洲并不流行，却在中国重新发扬光大产生传统医学的现代复兴，至今成为多种治疗的基础。1958年我们有幸拜访西安神经医院的电针门诊中心，并看到它的整个治疗过程（图5-1、图5-2），从那时起电针治疗就广为流传。电针电极的电流是1 m A，0．004 V，足以造成皮下肌肉的抽动，并且刺激许多传导到不同脊髓及交感神经径路的神经末梢。现在大家已接受电针对很多疾病都有良好疗效的事实：高血压、妇科疾病、轻微或初期的癫痫、神经痛、迷路神经炎、半身不遂，甚至神经质，某些妄想性精神疾病和许多皮肤疾病。西安的工作小组有时使用传统的穴道，但是有时则依据神经系统及皮肌节（dermatome）的现代知识选择远离经络的下针部分；直到最近中国大陆的电针治疗仍然非常流行。而西安的工作小组也做了很多有趣的动物实验。
这次访问的记录中我们曾记下“电针治疗似乎能够减轻术后疼痛”。这句话至今依然意义非凡，因为1958年中国大陆的医生及麻醉医生才将针刺用于大手术的麻醉（针刺麻醉）。正如我们即将看到的，发现电刺激对许多病例而言比手工或机器操作要来得方便又有效之后不久，电针麻醉在今日已广为盛行。在这个阶段，电气生理学与针刺有三点是值得注意的：第一，皮肤的电阻及其他特性的可疑领域。第二，治疗上将针作为电极以刺激神经末梢或神经的作法。第三，将这个方法应用于麻醉，尤其是外科手术。但是现在我们必须回到与传统穴道或经络有关的可能对象这个思考主题上面。
当然不用把刺激周围感受体的机转局限于电气性或机械性，因为化学性的结构或功能也可能参与作用。皮肤及皮下组织富含酸性的黏液多醣体（muco-polysaccharides）、琉璃糖碳基酸（hyaluronic acid），以及纤维原（collagen），有人指出声波的压力在耳朵内波动时，这些长型分子就会变形在听神经内部产生电流传递。同样地，视紫素（rhodopsin）是眼睛视网膜主要的接受体，它的变化产生神经输入讯号。组织学家提到皮下的结缔组织中有一种黏液多醣体蛋白质mucopolysaccharide-protein的“水绵状物质”，在我们假设传统的穴道没有物理化学性的实体之前，这种物质的性质有待更进一步的研究。组织化学也可能在此扮演了某些重要的角色。Inglis也提醒我们以细针穿刺两栖类及棘皮动物的卵以造成人工授精的传统技术也造成影响深远的细胞效应。(https://www.daowen.com)
事实上到目前为止，整个对解释经络和穴道的研讨都不够精细。期待发现以前从未发现的显微组织未免太过天真；它的本质可能是超显微的（ultra microscopic），或者只有靠电子显微镜才能发现的意料之外的知识。如果任何这类的相关都成为不可能，也有可能经络本身只是一连串相等的生理作用的连线。在这方面尚有漫漫长路要走，而我们也不必太过武断，以免像以前的星象家说“太空旅行简直是胡说”，但是过了几年人类就在月球上漫步了。也有可能我们必须回过头来寻找穴道上或沿着经络的细胞的生化特征及超显微微形态特性也说不定。目前为止我们一无所知。
当然，也可能有人将传统理论视为无可取代的有用架构加以辩护，比如孙金清即作如是观。再没有比Sugihara Noriyuki以下的这段结论更简明了：“针灸本就应该使用阴阳理论和经络与脉象的关系以构成理论一贯的体系……经脉就意味着先天及后天的阴阳之气运输到体内特殊部位的路径……相反的，当人体无法进行这个功能时，脉象就会显示某条经络出了问题。针灸能够加以治疗。”但是现代科学的思考方式十分厌恶以纯粹抽象的观念来思考事情，因此一般趋于相信皮肤及皮下的各种神经末梢及感受体是针灸产生作用时作为媒介的解剖学实体。
另一个探讨穴道本质的途径是针对针刺时患者的主观感觉所做的研究。很久以前中医学就注意到患者在针刺时会有特殊的感觉，并且一致认为如果没有这种感觉的话，针刺就不会有效果。这种特殊的感觉称为“得气”或“针感”。典型的反应具有四种感觉：酸、麻、胀、重。后面三种较容易解释。麻是麻木的感觉，胀是一种撑张、延展、充满的感觉，就像那个部位呈水肿或胀大一样。重是重量的感觉，酸的感觉最难以描述，可以想象成一种酸痛，就像走路，爬山或运动过量之后，肌肉疲劳或乏力的感觉。根据推测，像肌肉扭伤这种常发生的状况，大约会有几千个肌肉细胞受到破坏或损伤。我们必须在立即发生的快速初级反应和稍后发生的次级反应，或延长反应之间做一区分。因此酸可能在麻的感觉之后产生，而重则在麻胀之后产生。
典型的针感不仅在针刺点的附位产生，有时还会缓慢地沿着四肢及躯干上下循行。无数的患者有过这种感觉。1315年的《济生拔萃》对它有极佳的叙述。提到头痛的治疗时，此书说：“针刺两手合谷穴时，先要求患者咳嗽一声然后下针五分，往内捻针，然后要求患者吸气三次，再向外捻针，令患者呼气三次，再向内捻针，然后吸五口气，直到患者觉得针下有一股酸感像线一般往上传到头部时要求患者深吸一口气，然后拔针。”
这段文字强烈的暗示经络的观念至少有一部分是来自接受针刺的患者的主观感觉。有了这样的经验之后，很自然地就会想象出线一般的传导路径，还有什么比假设有种几乎无法定义的“气”在这些路径中流动更为合理呢？这个现象，再加上转移痛（referred pain）的很多表现，多少能够解释整个经络系统是如何产生的。
穴道与感觉之间是否存有任何特殊的关系呢？也不尽然！这种主观的感觉实际上很难预测，但是胀的感觉在躯体的部位比较强烈，而在手脚各种针感能维持较久。在四肢，有时麻的感觉之后才是胀重，也可能胀在麻之先。所有的感觉，特别是麻道，往往就像是沿着一条线或几条线般地扩散，特别是针刺背部穴道时更是如此，虽然针感的循行往往和经络走向一致，但并非绝对。以泻的手法下针时针感向上，以补的手法下针时针感向下。
除了患者所报告的感觉外，医师也能察觉某些现象。他可能会注意到某些阻力的感觉，或针的跳动，就好像针被组织抓住或吸入一般，事实上有一种类似括约肌般的肌肉收缩使得拔针有点困难。这种现象称为“滞重感”或“手下感”，这种肌肉的收缩吸引了生理学家的注意力，他们比较EMG（肌电图）与患者的主观感觉。利用合谷、曲池、足三里等穴道，他们得到如下的显著相关（表5-2）。
表5-2 肌电图下的穴道感觉
施行脊髓麻醉时，这些效应会完全消失，而且静脉注射pentothal时亦是如此，于是有人归结它们的机转有赖于简单的脊椎反射，显示神经的径路参与这个功能。检查神经系统病变的状况十分有趣，另一个实验就是进行这方面的研究。某些肌肉或脊椎运动神经原有某种程度退化的状况下（如肌肉萎缩性侧索硬化amyotrophic lateral sclerosis、重症肌无力、小儿麻痹后遗症）。患者能够有得气的感觉，并表现出四肢感觉功能无损的肌电图变化。脊椎空洞症（syringomyelia）以及梅毒痨（tabes dorsalis）的患者对疼痛及温度的感觉受到损害，也就没有得气感或肌电图的变化。只有在肌肉营养不良症（myodystrophy）的患者才没有这些相关，他们仍有针感但不会有EMG的变化。这样的结果可以假设针感在脊髓的传导路径与疼痛及温度感觉的传导路线极有关联。